Блок Бира (ВВРА)

Внутривенная регионарная анестезия (блок Бира) является практичным видом анестезии и требует наличия стандартного набора недорогого оборудования, небольшой подготовки, минимальных технических навыков и менее, чем 10 минут времени от момента инъекции до наступления эффекта. Данная методика может быть использована для операций как на верхней, так и на нижней конечности у пациентов различного возраста (кроме детского) и физического состояния.

Внутривенная регионарная анестезия (ВВРА) была впервые описана Августом Биром в 1908 году. Ее методика была вновь популяризирована Holmes в 1963 году. Суть метода заключается во введении местного анестетика в сосудистое русло изолированной конечности, что приводит к его распространению и блокаде нервных структур последней.

Прикладная анатомия
Как известно, периферические нервные окончания окружены сетью ковеносных сосудов. Введение местного анестетика в периферическое венозное сосудистое русло ведет к его диффузии в окружающие ткани, которая и приводит к анестезии нервных окончаний. Следует помнить, что концентрация местного анестетика должна быть достаточно высокой, с этой целью сосуды конечности перед его введением должны быть обескровлены.
Зона анестезии при ВВРА ограничена уровнем наложенного жгута, анестезия развивается дистальнее места его наложения.

Показания
ВВРА идеально подходит при вмешательствах на дистальных отделах верхней или нижней конечностей (например, ниже локтя или колена), таких как вправление локтевой или лучевой костей. Следует учитывать, что этот вид анестезии подходит только для непродолжительных хирургических манипуляций, выполняемых за 60 и менее минут. Продолжительность операции ограничена прекращением кровотока из-за наложения турникета и требует его ослабления через определенные промежутки времени.

Противопоказания
- Тяжелое течение болезни Рейно.
- Серповидноклеточная анемия (ВВРА относительно противопоказана, за исключением случаев, когда перед надуванием манжеты выполняют тщательное обескровливание конечности).
- Раздавленная рана конечности (ВВРА может провоцировать дополнительное повреждение тканей вторичной гипоксией).
- Детский возраст.

Оснащение:
- периферические внутривенные катетеры 20-22 G;
- соединительная трубка;
- эластичный бинт;
- пневматический жгут (с двумя манжетами);
- шприцы объемом 20 мл;
- шарики, салфетки.

Препараты
Для проведения ВВРА должны использоваться препараты, обладающие низкой системной токсичностью (прилокаин, лидокаин). Не рекомендовано  использование для этой анестезии бупивакаина вследствие его выраженного кардиотоксического действия.  В отечественных условиях основным доступным препаратом для проведения ВВРА остается лидокаин. Следует заметить, что нецелесообразно использование лидокаина в низких концентрациях и в больших объемах (0,5% – 40-50 мл), гораздо рациональнее выглядит его применение в концентрации 2% в объеме 10-15 мл, что снижает время и силы, затраченные на его введение, а также ускоряет развитие анестезии. Для обезболивания нижней конечности требуются большие объемы раствора (60 мл 0,5% или 20-25 мл 2% лидокаина).

Техника
- Катетеризируют вену на дистальной части конечности (кисть, стопа), катетер надежно закрепляют и к нему присоединяют удлинительную трубку. В здоровую верхнюю конечность устанавливают второй катетер, он используется для введения препаратов и проведения инфузии, если в этом будет необходимость.
- Пневматический жгут накладывается на проксимальную часть конечности (плечо, бедро, верхняя часть голени). Место наложения жгута предварительно оборачивается повязкой. Очень желательно использование жгута с двумя манжетами, что позволяет уменьшить выраженность турникетных болей:

- Герметичность жгута должна быть проверена, а сам жгут тщательно зафиксирован во избежание непреднамеренной диффузии местного анестетика в кровоток, что ведет к прекращению анестезии и развитию системной токсической реакции.
- Оперируемая конечность поднимается вверх и удерживается в таком положении не менее минуты для того, чтобы кровь покинула крупные вены.
- Не опуская конечности, на нее накладывается эластичный бинт, от кончиков пальцев до дистальной манжеты. Очень важно правильное наложение бинта.
- После того, как эластический бинт наложен, давление в проксимальной манжете повышается на 100 мм рт. ст. выше систолического, эластический бинт снимается, конечность тщательно осматривается на предмет отсутствия кровотока (бледность, холодность, отсутствие пульса на лучевой артерии) и опускается. Через катетер медленно вводится раствор анестетика.

Течение анестезии
Обычно анестезия развивается в течение 5 минут. Весьма желательна легкая седация пациента. Турникетные боли обычно возникают по прошествии 30-45 минут, их можно уменьшить раздуванием дистальной манжеты и спусканием проксимальной (обратите внимание на последовательность!). Обычно это решает проблему на 15-30 минут. Очень важна в этом аспекте маркировка клапанов манжет, не позволяющая их перепутать. Следует помнить, что опасность токсического воздействия местного анестетика наиболее велика, если с момента его введения прошло менее 45 минут.
Окончание анестезии производят следующим образом. Вначале манжета распускается на 10 секунд, потом снова раздувается не менее, чем на одну минуту, а затем снимается окончательно. Снятие жгута сопровождается быстрым прекращением анестезии, поэтому следует позаботиться об упреждающей аналгезии.

Осложнения
Системная токсическая реакция, как правило, вследствие неадекватного наложения  или технической неисправности жгута. Лечится по общим правилам. Если операция закончилась в течение 20-30 минут после введения анестетика, то снимать жгут следует особенно осторожно, в несколько шагов, с двухминутными интервалами.

Гематома образуется в месте стояния катетера. Профилактика состоит в использовании катетеров малого диаметра и деликатном выполнении пункции периферической вены.

Венозное полнокровие происходит при сохранении артериального кровотока в отсутствие венозного оттока от конечности. Профилактика состоит в тщательной проверке качества наложения жгута.

 

Швец А.А., Минск


blog comments powered by Disqus

Приглашаем всех принять участие в 3-м Мировом Конгрессе Региональной Анестезии и Лечения Боли , который пройдет в Сиднее (Австралия) с 03 по 07 февраля 2013 года.

Подробнее »

Приглашаем к сотрудничеству

Русское общество регионарной анестезии (RSRA) приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на сайте; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »

В библиотеку интенсивиста: