Практичная и экономичная регионарная анестезия в амбулаторной хирургии

Кэролайн П. Гринберг
Отделение анестезиологии, Колумбийский Пресвитерианский медицинский центр, Нью-Йорк

В современной медицинской практике выбор наиболее экономичного вида анестезии является одним из основных приоритетов. Регионарная анестезия является экономичным решением в амбулаторной хирургии, удовлетворяет интересы анестезиолога, хирурга, пациента, в связи с чем регионарная техника выбирается всё чаще. Обсуждаются способы регионарной анестезии в их практическом и экономическом аспектах. Предложена модель для анализа стоимости анестезии в амбулаторной хирургии.

 

Факторы стоимости в амбулаторной анестезии

Затраты на проведение анестезии составляют в США от 3% до 5% всех расходов на здравоохранение. Для того, чтобы рационализировать выбор в быстро меняющейся медицинской и финансовой ситуации, необходимо детально анализировать действительную стоимость, а также факторы, влияющие на эту стоимость, и соотносить всё это с риском, преимуществами, и исходами анестезиологического пособия.1 Факторы стоимости в амбулаторной анестезии включают прямые и непрямые расходы, которые можно распределить согласно их предоперационным, интраоперационным и постоперационным аспектам (Таблица 1).

Таблица 1. Факторы стоимости, относящиеся к анестезии

Расходы

Факторы

Предоперационные

Интраоперационные

Постоперационные

Мастерство хирургов, подготовка анестезиологов, сложность операции, предоперационная подготовка, премедикация
Лекарства, оборудование, расходный материал, осложнения, загруженность стола
Длительность пробуждения, побочные эффекты, непредвиденная госпитализация, удовлетворённость пациента, исход

Преимущества регионарной анестезии в амбулаторной хирургии

Полноценное сравнение между различными методиками или лекарственными препаратами требует как оценки их эффективности, так и специфически связанных с этими методиками затрат. Частично непрямые затраты будут определять действительную экономичность одной методики, по сравнению с другой. Регионарная анестезия может считаться более экономически предпочтительной в амбулаторной хирургии, чем общая анестезия, так как обычно связана со снижением интраоперационного и послеоперационного наблюдения, минимальными побочными эффектами, уменьшением длительности пробуждения и отличным послеоперационным обезболиванием. При различных амбулаторных хирургических вмешательствах по оценке Meridy2время пробуждения после местной или регионарной анестезии было короче, чем после общей анестезии (136 мин против 207 мин). Кроме того, частота непредвиденной госпитализации при использовании местной или регионарной анестезии была несколько ниже (1,2%), чем при проведении общей анестезии (2,9%). Перенёсшие регионарную анестезию пациенты сохраняли ясное сознание и не испытывали тошноту и рвоту. Приблизительно 40% всех случаев непредвиденной госпитализации после амбулаторных операций связаны с тошнотой и рвотой или болевыми ощущениями у пациентов после общей анестезии.3Продление постоперационной аналгезии исключает необходимость применения наркотических препаратов, которые могут вызвать нежелательные побочные эффекты.*

При некоторых видах регионарной анестезии (аксиллярный блок, блок лодыжки, ретробульбарная блокада) фаза восстановления чувствительности может быть исключена, тем самым сокращая длительность госпитализации. После проведения подобных блокад пациент готов к приёму пищи и не испытывает затруднений при мочеиспускании и дефекации. У пациентов более старшего возраста снижается риск перекрёстного действия лекарственных препаратов, угнетения сердечной деятельности и дыхания. Некоторые из этих преимуществ могут трансформироваться в значительное снижение затрат при целом ряде амбулаторных хирургических вмешательств.

Взвешенный выбор регионарной анестезии в амбулаторной хирургии

Некоторые аспекты регионарной анестезии в амбулаторной хирургии могут явиться причиной определённых трудностей и повышения стоимости анестезиологического пособия. Вид регионарной анестезии и её техника должны выбираться исходя из характера оперативного вмешательства, требований анестезиолога, хирурга, интересов пациента, сложности данной методики. Для анестезиолога совершенствование профессиональных навыков проведения регионарной анестезии связано с наличием возможностей для обучения, внимательностью к деталям, настроенностью на успех, расположением к пациенту.4Для того чтобы успешно оперировать используя регионарную анестезию хирург должен ощущать себя комфортно в присутствии бодрствующего пациента, работать аккуратно и быстро. Пациент должен быть контактен, спокоен и готов к сотрудничеству.

Регионарная анестезия является наиболее эффективной тогда, когда регулярно используется в данной клинике, когда имеется хорошо обученный персонал, хорошая организация работы, способствующая выполнению анестезии за пределами операционной, что позволяет избежать излишнего давления на пациента и невольных проволочек. Для выполнения регионарной анестезии и развития полноценной блокады может потребоваться больше времени, чем для индукции в общую анестезию, однако, если случай не неотложный, первоначальную задержку можно компенсировать более быстрым переводом больного из операционной по окончании операции.

Выбор техники регионарной анестезии

Выбор техники регионарной анестезии должен быть продуманным. Регионарная анестезия не прощает ошибок, требует терпения и почти идеального выполнения для того, чтобы быть успешной. Ошибка заставляет тратить дополнительное время и повышать стоимость до стоимости общей анестезии.5Необходимо учитывать и такие факторы, как длительность наложения жгута и как это переносит пациент. Бупивакаин (который не идеален для амбулаторной анестезии), алкалинизация, или использование других препаратов, таких как опиоиды или клонидин продемонстрировали снижение частоты эпизодов боли от наложения жгута.6Длительность действия локального анестетика должна быть достаточной для проведения хирургического вмешательства, но не слишком большой, чтобы не задерживать восстановление чувствительности. Продление блокад нижней конечности может, к примеру, повлиять на способность передвижения, тем самым отсрочив выписку. Использование нейростимуляторов для локализации периферических нервов путём достижения парестезий вызывает небольшой дискомфорт у пациента, требует минимального сотрудничества, связывается с низкой частотой развития невропатий, и может обеспечить высокую частоту успешно выполненных блокад.7Однако, эта методика иногда увеличивает затраты времени и повышает расходы на сам стимулятор и специальные иглы к нему.

Небольшие дополнения могут увеличить интенсивность и повысить вероятность успешной блокады. Добавление бикарбоната или опиоида к раствору местного анестетика может способствовать более быстрому наступлению блока и улучшить переносимость жгута6,8, однако и здесь требуется дополнительное время и внимательность при смешивании растворов. Независимые блокады nn. musculocutaneus et intercostobrachialis могут улучшить качество аксиллярного блока и снизить боль от жгута. Потенцирование местной анестезии, когда хирург дополнительно обкалывает операционное поле, также может повысить успех блокады. Внутрисуставное введение бупивакаина и морфина при артроскопии коленного сустава вносит свой вклад в интраоперационную и постоперационную аналгезию.9

Побочные эффекты и осложнения регионарной анестезии

Побочные эффекты регионарной анестезии весьма многочисленны, включая системную токсичность, аллергические проявления, случайное внутрисосудистое введение, кровоточивость, повреждение нерва, пневмоторакс, паралич диафрагмы, головную боль при пункции твёрдой мозговой оболочки, боль в спине, радикулопатию. Небольшой дискомфорт и беспокойство могут привести к преувеличению жалоб у амбулаторного больного. Хотя серьёзные осложнения встречаются не часто, среди анестезиологов существует заметное беспокойство по поводу медицинской и правовой безопасности регионарной анестезии. Общее мнение о том, что осложнения, вызванные регионарной анестезией с большей вероятностью приведут к судебному разбирательству, чем осложнения, вызванные общей анестезией, получило подтверждение в исследовании закрытых судебных исков.10Наиболее часто судебные иски были вызваны осложнениями во время спинальных (35%), эпидуральных (26%) и аксиллярных (20%) блокад. Иски по поводу повреждений нервов вызваны отсутствием благорасположенности и нереалистичными ожиданиями пациентов, виной медицинских специалистов, и, часто, разрушительной природой неврологических осложнений.*Нет необходимости говорить, что защита во всех случаях, дошли ли они до судебного разбирательства или нет, приводит к стрессу и значительным расходам.

Седация и подготовка пациента

Дополнительная седация, обычно назначаемая совместно с регионарной анестезией, обеспечивает сотрудничество больного во время проведения блокады, а так же амнезию и спокойствие во время процедуры. Дополнительная аналгезия противодействует элементам давления, смещения, висцеральных тракций, турникетных болей, неестественного операционного положения и т.д.11Седация связана с дополнительными затратами и характерным для неё риском. Чрезмерная седация может удлинить время пробуждения более, чем выверенная общая анестезия. Анализ закрытых судебных исков продемонстрировал опасность внутривенной седации как фактора, вносящего свой вклад во внезапную остановку сердца у здоровых пациентов во время проведения спинальной анестезии.12В заключение необходимо заметить, что при проведении регионарной анестезии требуется сходный стандарт периоперативного наблюдения, интраоперационного мониторинга, воздержания от приёма пищи и воды, необходимость в сопровождении, как и при общей анестезии. Попытки снизить стандарт периоперационного ведения нельзя считать благоразумными ни с медицинской, ни с экономической точек зрения.

Сравнительный анализ методик регионарной анестезии в амбулаторной практике

Некоторые из упомянутых выше подходов прекрасно иллюстрируются при анализе специфических методик регионарной анестезии и изучении публикаций по использованию регионарной анестезии в амбулаторной хирургии. В то время, как в большинстве исследований демонстрируются клинические преимущества регионарной анестезии, лишь в некоторых освещается экономическая сторона вопроса. В исследованиях не делались различия, между стоимостью (ресурсами, действительно потребляемыми) и оплатой (счёт, выставляемый пациенту или страховой компании). Не найдено безукоризненных сравнительных исследований между расходами при регионарной анестезии и общей анестезии в амбулаторной хирургии. Тем не менее, многие преимущества регионарной анестезии выглядят более, чем очевидными.

Внутривенная регионарная анестезия

Внутривенная регионарная анестезия является практичным видом анестезии для амбулаторных процедур и требует наличия стандартного набора недорогого оборудования, небольшой подготовки, минимальных технических навыков и менее, чем 10 минут времени от момента инъекции до наступления эффекта. Данная методика может быть использована для операций как на верхней, так и на нижней конечности у пациентов различного возраста и физического состояния.

Регионарная анестезия в педиатрии

В педиатрической практике каудальная анестезия в комбинации с поверхностной общей анестезией обеспечивает отличную интраоперационную и послеоперационную аналгезию при манипуляциях на наружных половых органах, прямой кишке, нижних конечностях, при паховом грыжесечении. В исследовании Детской больницы Национального медицинского центра сравнивались общая анестезия и общая анестезия в комбинации с каудальной или илеоингвинальной-илеогипогастральной блокадами бупивакаином. Дети, которым выполнялась блокада, испытывали меньшую боль и им требовалась значительно меньшая послеоперационная аналгезия.

Блокады нервов верхней конечности

В клинике Virginia Mason сравнивались общая анестезия пропофолом с закисью азота и аксиллярная блокада при операциях на руке.13Стоимость медикаментов и оборудования была сравнительно одинаковой. Время выписки после проведения аксиллярного блока составило 1 час против 2 часов после анестезии пропофолом. Время, потраченное на проведение анестезии было на 16 минут больше при аксиллярной блокаде, чем при общей анестезии пропофолом. Однако, блокада выполнялась в предоперационной и не задерживала работу операционной. Так как пациенты, которым выполнялась блокада, требовали только поверхностной седации и испытывали минимальные болезненные ощущения в послеоперационный период, то они были готовы к немедленному пробуждению и находились в послеоперационной палате значительно меньшее время, что значительно снижало расходы.

Brown и др. сравнивали интерскаленный блок с общей анестезией при артроскопии плечевого сустава. Регионарная анестезия обеспечивала достаточную безопасность, эффективность, контактность пациента, наблюдалась отличная интраоперационная аналгезия и мышечная релаксация, а так же отмечалась меньшая частота побочных эффектов и непредвиденной госпитализации. Время от начала анестезии до разреза, от 25 до 28 минут, было сходным в обеих группах (42 минуты при неточной блокаде). Блокада не задерживала хирургическое вмешательство, так как развивалась во время подготовки и укладывания пациента. Кроме того, не было задержки и с транспортировкой больного из операционной, так как он был готов к транспортировке немедленно после окончания операции.

Из 40 пациентов, перенесших общую анестезию, 45% испытывали боль, что потребовало дополнительного парентерального введения анальгетиков, у 43% наблюдались тошнота и рвота, в связи с чем были назначены противорвотные средства, 25% испытывали трудности с мочеиспусканием и дефекацией; 10% - лекарственные осложнения; 48% пациентов, перенесших общую анестезию, требовали госпитализации, что повышало стоимость медицинской помощи. Из 63 пациентов, которым был выполнен интерскаленный блок, только 14% ощущали боль и 8% - рвоту или тошноту. Ни у одного пациента не возникло трудностей с выделительными функциями и не было медикаментозных осложнений. Только 17% пациентов из этой группы были госпитализированы, в первую очередь из-за неточного блока или длительного восстановления чувствительности. В среднем длительность послеоперационного обезболивания после блокады составила более, чем 3 часа. 86% пациентов, которым был выполнен интерскаленный блок, для послеоперационного обезболивания потребовались только тайленол или кодеин, а не парентеральные наркотические препараты. Отмечены нетяжелые осложнения, такие как блокада диафрагмального нерва, охриплость голоса и синдром Хорнера. Случаи неадекватной блокады были вызваны недостаточным объёмом местного анестетика, неточным расположением иглы, плохим взаимопониманием с пациентом, неадекватной седацией. Серьёзные осложнения при выполнении интерскаленного блока редки, а процент технических погрешностей снижается по мере приобретения опыта.

Блокады нервов нижней конечности

Patel и др.15выполнили сравнительное исследование между феморальным блоком «три в одном» и общей анестезией при проведении артроскопии коленного сустава в амбулаторных условиях. Аналгезия латерального сектора коленного сустава была усилена отдельной блокадой латерального кожного нерва бедра. Только 2 из 60 пациентов, которым была выполнена блокада, в сравнении с 8 из 30 пациентов, подвергшихся общей анестезии, потребовали дополнительного послеоперационного обезболивания. Пациенты, получившие регионарное обезболивание, были выписаны из клиники в среднем через 57 минут, при проведении общей анестезии это время увеличилось до 95 минут.

Flangan и др.16 сравнивали пациентов, которым выполнялась артроскопическая реконструкция передней крестообразной связки с применением феморального блока «три в одном» и без него. В первой группе 33 из 38 пациентов были выписаны из клиники спустя 23 часа или ранее после операции. Пять пациентов провели в больнице в среднем 1,6 суток. Расходы на пациента, которому выполнялась блокада (включались и госпитализированные), в среднем составили 6,514 US$, в сравнении с 9,166 US$ в группе, где проводилась общая анестезия. В среднем расходы на пациента из первой группы, который не был госпитализирован, составили 5,895 US$.

В хирургии стопы и лодыжки безопасным и удобным считается подколенная блокада седалищного нерва. Она выполняется в положении пронации из верхушки подколенной ямки, используя нейростимулятор. Из 625 подобных блокад, выполненных Singelin и др.17, адекватная анестезия наблюдалась в 92% случаев, в 95% пациенты были удовлетворены качеством анестезии. Использование блокады лодыжки значительно упрощает ведение больных при операциях на стопе. Пациент прямо из операционной может отправиться домой, так как отсутствуют какие-либо осложнения, связанные с общей анестезией. Schurman18, оценивая двухлетний опыт, сообщает, что ни один пациент из 49, которым проводилась блокада лодыжки, не испытывал боли во время операции. В качестве преимуществ он приводит ослабление послеоперационной боли, раннюю выписку и отличное самочувствие пациентов.

Спинальная анестезия

Спинальную и эпидуральную анестезию также можно оценивать с экономической точки зрения. В сравнении с эпидуральной анестезией, спинальная намного проще в освоении, выполняется намного быстрее, легче определить глубину вкола, намного раньше наступает блок и наблюдается гораздо более глубокий блок при использовании меньшей дозы анестетика. Одним из наиболее неприятных осложнений при спинальной анестезии в амбулаторных условиях является постпункционная головная боль. Её частота может быть минимизирована при использовании пункционных игл меньшего диаметра (24 или 25G) с карандашной или конической заточкой и при проколе твёрдой мозговой оболочки параллельно волокнам.19Исследование демонстрирует, что использование игл Whiteacre диаметром 25G приводит к снижению частоты постпункционной боли (1-2%), боли в спине, хорошей восприимчивости пациентов и снижению стоимости анестезии в сравнении с использованием других типов спинальных игл.20

Для спинальной анестезии в амбулаторных условиях предпочтительнее использовать короткодействующие местные анестетики, такие как лидокаин, что обеспечивает более быстрое восстановление чувствительности. Однако, необходимо заметить, что использование 5% раствора лидокаина по данным литературы связывается с возникновением транзиторных радикулопатий на уровне L5-S1, проявляющих себя как послеоперационные боли в бедре.21Использование менее концентрированных растворов анестетиков или разведение лидокаина цереброспинальной жидкостью во время инъекции позволяет избежать этого осложнения. Исследование Manica и др.22, в котором сравниваются 1,5% и 5% спинальные растворы лидокаина с фентанилом, продемонстрировано отсутствие различий, касающихся уровня сенсорного и моторного блока, требования внутривенной седации и визуальной оценки боли. В группе, получавшей 1,5% лидокаин, отмечалось значительно более раннее возвращение способности к самостоятельному передвижению (141 минута против 162), мочеиспусканию и дефекации (147 минут против 174), двигательное восстановление (86 минут против 111), и выписка (170 против 162 минут). Менее концентрированный раствор лидокаина с фентанилом обеспечивал эквивалентную аналгезию при более раннем восстановлении чувствительности. Спинальная анестезия лидокаином может нежелательно пролонгироваться у амбулаторных пациентов при добавлении адреналина. Рассматривая появление операционной боли как момент окончания действия анестезии Moore и др.23продемонстрировали, что добавление 0,2 мл адреналина в разведении 1:1000 к 60 мл лидокаина продлевает длительность анестезии у пациентов, которым проводится артроскопия коленного сустава, с 87 минут до 128 минут, и незначительно укорачивается время нахождения в послеоперационной палате (со 133 минут до 149 минут).

Bowe и др.*утверждают, что амбулаторным пациентам, после проведения спинальной анестезии по поводу артроскопии коленного сустава, реже требуется назначение наркотических анальгетиков для послеоперационного обезболивания, чем пациентам после общей анестезии (9% против 55%), снижается частота использования наркотических анальгетиков (27% против 65%), реже наблюдается тошнота и рвота (1,5% против 19%), однако не было выявлено разницы по длительности послеоперационного нахождения в клинике. В заключение приводим данные Petrosa и др.24, который описывая 259 случаев грыжесечения у мужчин, отмечает, что у пациентов, которым проводилась спинальная блокада лидокаином, значительно снижалась частота послеоперационной задержки мочи (8%), тогда как у пациентов перенёсших общую анестезию она составила 19%. Задержка мочи может вызвать серьёзные и дорогостоящие осложнения, такие как инфекции мочевыводящих путей, катетеризация мочевого пузыря, стриктуры уретры, увеличение длительности госпитализации и привести к необходимости дополнительной хирургической помощи. Общая анестезия, в отличие от регионарной анестезии, часто связана с использованием симпатомиметических и антихолинергических препаратов, которые могут вызывать атонию мочевого пузыря, его перерастяжение и затруднение мочеиспускания. Другими факторами, вызывающими задержку мочи, были послеоперационная боль, возраст старше 53 лет и инфузионная терапия в объёме, превышающем 1200 мл.

Эпидуральная анестезия

Эпидуральная анестезия технически более сложна для выполнения, так как бывает трудно определить глубину вкола иглы и введения эпидурального катетера. Кроме того, существует потенциальная опасность внутрисосудистого введения анестетика или его попадания в субарахноидальное пространство. В амбулаторной анестезии исчезает необходимость катетеризации эпидурального пространства, тем самым экономится время, снижается опасность внутрисосудистого или субарахноидального введения анестетика. Эпидуральный ”wet tap" экономически не выгоден, так как задерживает восстановление нормальной активности и работоспособности. Использование хлорпрокаина при эпидуральной анестезии в амбулаторных условиях связывается с высокой вероятностью возникновения болей в поясничной области, что может быть вызвано введением больших объёмов местного анестетика (превышающих 40 мл), и/или инфильтрацией местным анестетиком мышечной ткани и подкожно-жировой клетчатки. Stevens и др.25сообщил о том, что от 15% до 75% пациентов, которым в амбулаторных условиях выполнялась эпидуральная анестезия хлорпрокаином в связи с оперативными вмешательствами в области колена, ощущали боли в спине. Техника блокады, количество вколов и положение тела на операционном столе не играли при этом сколько-нибудь значимой роли.25 Neal и др.26сравнивали эпидуральную анестезию 3% хлорпрокаином и 1,5% лидокаином без адреналина при амбулаторных артроскопиях. Пациенты, которым проводилась блокада хлорпрокаином, намного быстрее восстанавливали чувствительность, способность к самостоятельному передвижению и подлежали выписке (127 минут против 195), чем те, которые получали лидокаин. Не было обнаружено какого-нибудь различия в частоте встречаемости болей в спине при опросах, проводимых после выписки.

Kopacz и др.27обнаружили, что использование хлорпрокаина и лидокаина снижают длительность госпитализации пациентов, которым выполнялась эпидуральная блокада в связи с амбулаторной экстракорпоральной литотрипсией. При использовании хлорпрокаина больные выписывались через 269 минут после процедуры, 1,5% лидокаина – через 284 минуты и при использовании 1,5% мепивакаина – через 357 минут. В дополнение к увеличению длительности госпитализации, была выявлена тенденция к учащению непредвиденных госпитализаций при использовании мепивакаина (10,6%) по сравнению с хлорпрокаином (7%). Восстановление сенсорного блока было наиболее быстрым при использовании хлорпрокаина, но у некоторых пациентов потребовалось дополнительное внутривенное введение наркотических анальгетиков для купирования умеренной боли в боку. Исследователи сделали заключение о том, что лидокаин обеспечивает остаточный послеоперационный сенсорный блок и является идеальным агентом для амбулаторной эпидуральной анестезии, тогда как использование мепивакаина должно быть переоценено. В проспективном сравнительном исследовании эпидуральной и общей анестезии при амбулаторной артроскопии, выполненном Parnass и др.**, иллюстрируются такие преимущества эпидуральной анестезии, как снижение длительности нахождения пациента в послеоперационной палате (97 против 126 минут), более редкие послеоперационные боли (12% против 35%), тошнота и рвота (6% против 28%). Обычными после общей анестезии были жалобы на боль в горле и мышечные боль, тогда как боли в спине пациенты преимущественно ощущали после эпидуральной анестезии (43%), в сравнении с общей анестезией (28%).

Выбор между спинальной и эпидуральной анестезией

В работе Seeburger и др.28оценивалась эффективность и безопасность спинальных и эпидуральных блокад в группе из 200 пациентов моложе 50-летнего возраста. Для спинальной анестезии использовались иглы Sprotte диаметром 24G и 0,5% раствор бупивакаина, а для эпидуральной блокады был взят 2% раствор лидокаина, вводившийся через иглу Tuohy. Исследователи обнаружили некоторые практические и экономические преимущества спинальной анестезии: более быстрое развитие блока, более полный сенсорный и моторный блок, более надёжное интраоперационное обезболивание и меньшая частота болей в спине (11% против 30%). Частота неполноценных блокад, постпункционной головной боли (7% против 4%), затруднённого мочеиспускания, нарушенного самочувствия больного была сравнимой в обеих группах. В то время, как оба типа анестезии были эффективными, спинальная анестезия была признана более удобной. Экономические преимущества спинальной анестезии объяснялись меньшей стоимостью расходных материалов, более быстрым выполнением, и более ранним развитием блокады. Эпидуральная анестезия имела только одно преимущество, заключающееся в продлении блока. В исследовании Randel и др.*доказывается предпочтительность эпидуральной анестезии перед спинальной или общей анестезией при амбулаторной артроскопии коленного сустава. На примере 193 случаев иллюстрируется более быстрое восстановление чувствительности после выполнения эпидуральной анестезии, чем после спинальной анестезии (123 минуты против 164). Тошнота и рвота чаще требовали дополнительной терапии после проведения общей анестезии, головная боль чаще развивалась после спинальной анестезии, а боль в спине после спинальной и эпидуральной анестезии.

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

Не так давно набор для комбинированной спинально-эпидуральной анестезии стоил около 23 US$, незначительно выше стоимости набора для собственно эпидуральной анестезии, без учёта дополнительных расходов на анестетик. Комбинированная техника призвана объединить надёжность обезболивания спинальной анестезии с гибкостью продлённой эпидуральной блокады.29Спинальная блокада позволяет при меньшей дозе местного анестетика обеспечить надёжную интраоперационную анестезию. Меньшая доза местного анестетика приводит к снижению пикового сенсорного уровня анестезии, уменьшению частоты побочных эффектов, снижению длительности анестезии, и позволяет выписывать пациента из клиники довольно быстро. После того, как вводится эпидуральная игла, сквозь неё проводится спинальная (техника «игла сквозь иглу»), выполняется спинальный блок короткодействующим местным анестетиком, а затем спинальная игла удаляется и в эпидуральное пространство вводится катетер. При использовании специальных игл и спинальной иглы Whiteacre малого диаметра, методика достаточно проста, лишь на одну минуту превышает длительность выполнения обычной эпидуральной анестезии. Если процедура затягивается и её длительность превышает длительность спинальной анестезии местный анестетик вводится в эпидуральный катетер. Так как в этой ситуации не используется введение тест-дозы местного анестетика для подтверждения правильности расположения конца катетера в эпидуральном пространстве, то сохраняется вероятность либо внутрисосудистого введения анестетика, либо неадекватной блокады.

Регионарная и местная анестезия для послеоперационного обезболивания

Регионарная и/или местная анестезия может оказаться в преимуществе перед общей анестезией, когда требуется длительное обезболивание, что продемонстрировано в исследовании, выполненном Tverskoy и др.30на примере послеоперационного обезболивания при паховом грыжесечении. Инфильтрационная анестезия бупивакаином снижает интенсивность всех типов послеоперационной боли, уменьшает потребность в послеоперационном назначении анальгетиков и позволяет сохранить двигательную активность. Послеоперационное назначение анальгетиков потребовалось спустя 1 час по окончанию операции, выполненной под общей анестезией, спустя 3 или 5 часов после спинальной анестезии, и спустя 9 часов после местной анестезии. Было продемонстрировано надёжное купирование с помощью местной анестезии инцизионной боли в течение 24 часов после операции и пальпаторной боли спустя 10 суток после операции. Спинальная анестезия также снижала интенсивность послеоперационной боли, но имела менее глубокий эффект, чем местная анестезия. Местная (инфильтрационная) анестезия, будучи выполненной с превентивной целью значительно снижает ноцицептивную импульсацию и воспалительный ответ при хирургической травме. Ryan и др.31полагает, что регионарная плюс местная анестезия составляют идеальное сочетание для амбулаторного пахового грыжесечения. Спинальная или эпидуральная анестезия короткодействующим местным анестетиком, плюс инфильтрация 0,25% раствором бупивакаина позволяют выписать пациента спустя 3-8 часов с момента выполнения анестезии, при значительной экономии средств. Стационарные больные, которым блокада проводилась длительно действующим анестетиком при подобных процедурах, оставались в клинике в среднем 4 суток. Частота амбулаторных осложнений составила 10%, в основном наблюдалось затруднённое мочеиспускание (6%). Частота осложнений у стационарных пациентов составила 36%, где затруднение мочеиспускания встречалось в 30%. Расходы на амбулаторного пациента составили в среднем 554$, а на стационарного - 918$.

Модели стоимости анестезии

Данные модели могут быть разработаны для анализа расходов при различных оперативных вмешательствах, с различными методиками анестезии, в различных областях хирургии. Мы разработали модель для анализа расходов на общую, регионарную и комбинированную местную анестезию для амбулаторных хирургических вмешательств в Пресвитерианском госпитале, являющемся филиалом госпиталя Колумбийского университета в Нью-Йорке32 (таблица 2). Общие расходы при каждом виде анестезии складывались из трёх компонентов: расходов на анестетики, расходные материалы и износ оборудования. Расчет стоимости препаратов основывался на расходе лекарств в первый час анестезии. Несмотря на различную длительность анестезии, наибольшие расходы приходятся на её начальный период. Расходы на инструменты и оборудование приводятся в перерасчёте на каждую отдельно взятую анестезию.

Таб 2. Модель для анализа расходов для амбулаторной анестезии.

Препарат/Техника

 

Потребность$

Оборудование$

Общая стоимость$

Общая анестезия

Фентанил

34,87

33,20

12,27

80,34

Изофлюран

41,32

33,20

12,27

86,79

Дезфлюран

48,62

33,20

12,27

94,09

Пропофол

58,14

33,20

12,27

103,61

Альфентанил

65,41

33,20

12,27

110,88

Регионарная анестезия

Спинальная

19,82

16,50

12,27

48,59

Плексусная

39,78

14,06

12,27

66,11

Эпидуральная

44,63

17,25

12,27

74,15

МАК

Мидазолам

8,09

11,61

12,27

42,05

Фентанил

0,58

     

Пропофол

9,50

     

МАК – ведение больного в интенсивной терапии.

Разница в расходах на препараты материалы и оборудование при различных видах анестезии

Модель регионарной анестезии разработана для трёх её основных методик: спинальной анестезии, эпидуральной анестезии и блокады отдельных нервов. Компонентами этой модели являются расходы на местный анестетик, стоимость набора для регионарной анестезии и расходы на дополнительную седацию. Расходы на лекарственные препараты при выполнении спинальной анестезии, как видно из таблицы 2 составили 20 US$, в сравнении с 40 US$, при блокаде отдельного нерва и 45 US$ при эпидуральной анестезии. Расходные материалы обошлись от 14 US$ при блокаде отдельного нерва до 17 US$ при эпидуральном блоке. Расходы на оборудование составили во всех случаях 12 US$. Сравнивая расходы на лекарственные препараты во время общей анестезии оценивали пять основных препаратов: фентанил, изофлюран, дезфлюран, пропофол и альфентанил. Расходы составили от 35 US$ при использовании фентанила, до 65 US$, если использовался альфентанил. При использовании остальных препаратов для общей анестезии расходы не выходили за эти рамки. Стоимость расходных материалов при общей анестезии составила около 33 US$ в каждом случае, а расходы на оборудование не превысили 12 US$. Расходы на регионарную анестезию, даже при использовании специальных наборов для пункций и интраоперационной седации, остаются меньше, чем расходы на общую анестезию. Однако имеются и дополнительные расходы, которые не были включены в данные расчёты, такие как расходы на износ наркозного оборудования и использование дополнительной медицинской помощи при возникновении каких-либо осложнений или неотложных ситуаций.

Таблица 3. Артроскопия плечевого сустава

Первый час анестезии

Общая анестезия (дезфлюраном)

US$

Интерскаленный блок

US$

 

Премедикация:

Мидазолам, фентанил, дроперидол

Индукция:

Пропофол, сукцинилхолин

Поддержание:

Дезфлюран (6%), N2O/O2, векурониум

Общие расходы:

 

 

Мониторинг

Внутривенные системы

Шприцы, иглы, трубки

Аппарат ИВЛ, отсос

-

Общие расходы:

 

Аппаратура/Монитор

Препараты:

 

4,74

 

 

 

11,26

 

 

32,62

 

48,62

 

Расходный материал:

7,68

8,09

1,60

13,86

1,97

33,20

 

12,27

94,09

 

Седация:

Мидазолам, фентанил,пропофол

Местные анестетики:

Мепивакаин 1,5% 40 мл

Бикарбонат

 

18,7

 

 

 

 

 

20,76

85

 

 

39,78

 

 

 

1,20

8,09

4,18

0,57

0,02

14,06

 

12,27

66,11

Использование моделей стоимости анестезии

Разработка модели для сравнения относительной стоимости различных видов анестезии является основой для экономического образования медицинских работников и анализа сложившейся клинической практики. Для каждой типичной амбулаторной хирургической процедуры могут быть рассчитаны затраты при проведении тех или иных видов анестезии, что иллюстрируется на примере артроскопии плечевого сустава под общей анестезией дезфлюраном или используя интерскаленный блок (таблица 3), или пахового грыжесечения под общей анестезией пропофолом, спинальной анестезией или комбинированной анестезией (таблица 4). Приблизительно от 40 до 50% стоимости анестезии складывается из неизбежных расходов (например на расходные материалы или на износ капитального оборудования), а не из расходов на лекарственные препараты. Тем не менее, расходы на лекарственные препараты, расходные материалы и оборудование составляют только определённую долю от общих затрат в амбулаторной хирургии; в Пресвитерианской больнице – менее, чем 15%. Стоимость процедуры очень широко варьирует в зависимости от конкретной клиники. Необходимо учитывать различия в расходах на лекарства, инструменты и оборудование, такие факторы, как предоперационное обследование, предпочтения анестезиологов, хирургов и пациентов, профессиональные качества штата анестезиологов, выбор методики и мониторинга, длительности операции, оборудование операционной, время пробуждения пациента, накладные расходы, которые значительно увеличивают стоимость операции. Будущие исследования позволят оценить стоимость анестезии с учётом её качества и безопасности в амбулаторной хирургии и позволят выработать наиболее экономичные методы анестезии.


blog comments powered by Disqus

Приглашаем всех принять участие в 3-м Мировом Конгрессе Региональной Анестезии и Лечения Боли , который пройдет в Сиднее (Австралия) с 03 по 07 февраля 2013 года.

Подробнее »

Приглашаем к сотрудничеству

Русское общество регионарной анестезии (RSRA) приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на сайте; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »

В библиотеку интенсивиста: