Региональная анестезия – камо грядеши?

(размышления на тему)

А. Богданов, UK

Региональная анестезия, хотим мы этого или не хотим, является составной частью нашей практики. Как и все остальное, она развивается, и критерии оценки давно сдвинулись от «попал» до – «безопасность больного прежде всего».

Я занимался региональной анестезией достаточно долго для того, чтобы иметь собственные сомнения, которые я реализую в обучении молодых специалистов. Однако, как мне кажется, имеет смысл поделиться своими (и не своими) соображениями. Можно воспринимать это как дальнейшее ворчание мастодонта, а можно посмотреть на эту работу как попытку осмысления путей развития специальности. Так что не судите строго – это мой взгляд на проблему «если у вас будет УЗИ (или что-то другое – по выбору), то все ваши проблемы решатся»....

Началось все довольно давно, когда для проведения региональной анестезии хирургическим путем просто обнажали заинтересованный нерв и «купали» его в растворе кокаина. Результаты были впечатляющие – 100% успех блока. Правда, много мороки.

Затем более предприимчивые доктора, несколько подумав, реализовали методику парестезии – как только игла появляется в непосредственной близости от нерва – больной сообщает об ощущении электрического тока в зоне иннервации. То было давно – но меня учили именно так.

Позже заметили, что электрическая стимуляция нерва сопровождается сокращением соответствующих мышц, что было использовано как диагностический критерий для локализации этого самого нерва. И вот с этого все и началось...

Поначалу были возражения – «нет парестезии – нет анестезии»! Которые плавно переросли в – «нет парестезии – нет дисэстезии»!

И наконец в довершение всем и всям пришел ультразвук, и все стало совсем сложно....

Так как начался вселенский спор – что лучше, а главное – что безопаснее для больного (не забывая об отдельных меркантильных мелочах)?

Поскольку я причисляю себя самого к луддитам, мне показалось интересным посмотреть, что же думает анестезиологическая общественность на эту тему? Одно дело – бухтеть на кухне, и совершенно другое – направлять подрастающее поколение.

Так что с просторов интернета я раскопал несколько на мой взгляд важных статей на данную тему и попытался свести их в какое-то подобие обзора на тему «Безопасность региональной анестезии» в свете развития...

Хорошим началом спора послужит вот эта работа (1) Авторы представили результаты блока седалищного нерва, выполненного после локализации его при помощи нервно-мышечного стимулятора (сила тока менее 0,5 ?а с удовлетворительным мышечным ответом). Диаметр нерва определялся при помощи УЗИ до и после выполнения инъекции местного анестетика (мепивакаин – 40 мл). Результат впечатляет – увеличение диаметра нерва более 15% (что расценивалось как доказательство субпериневрального введения) при очевидном отсутствии клинических признаков интранейрального введения (больные не спали и соответственно не кричали от боли) наблюдалось в 76% случаев!

Страшно? Еще как! Но – есть только одно но – признаков повреждения нерва в послеоперационном периоде не наблюдалось ни в одном случае!

То есть интранейральное введение местного анестетика не только не сопровождается никакими болевыми ощущениями, встречается повсеместно, но и фактически безвредно? И вполне возможно, что мы это делали десятилетиями без особых последствий?

Наверное, наиболее ярким проявлением полярности отношений к предмету является следующее письмо (2). Автор (кстати, работающий на Соносайт) в своем письме замечает, что на его взгляд, при сравнении двух методик следует ответить на вопрос: разумно ли избегать интранейрального введения МА? И хотя энтузиасты нейростимуляторного метода утверждают, что такое введение МА безвредно и перманентное повреждение нерва в результате действий анестезиолога встречается крайне редко, плюс - само по себе применение МА в клинически применяемых концентрациях способно вызывать апоптоз в тканях периферических нервов, имеет ли смысл рисковать и пропагандировать методику, регулярно сопровождающуюся интраневральным введением местного анестетика, особенно в свете наших ограниченных знаний в области механизмов возникновения повреждения периферических нервов?

Применение ультразвука позволяет визуализировать соотношение кончика иглы и самого нерва. Правда, добавляет автор письма и несомненный энтузиаст УЗИ, применение ультразвука никогда не позволит полностью предотвратить развитие такого рода осложнений. Более того, использование УЗИ не всегда позволяет предотвратить и интранейральное введение МА...

Но,тем не менее, если вы полагаете, что ответ на вопрос «Разумно ли...» - да, разумно, то применение УЗИ явно оправданно.

(Прим. Автора: меня во всем этом письме смущает несколько факторов. Автор полагает, что существуют «энтузиасты нейро-мышечного стимулятора» - он глубоко ошибается. Существует группа специалистов, которые стремятся рационализировать применение имеющегося оборудования и избежать создания ложных «золотых стандартов». Затем, меня несколько напрягает эдакое слегка коммерциализированное направление спора – «мы тоже ничего гарантировать не можем, но все же наша методика лучше – используйте наше»!)

Замечательный обзор (3), который я настоятельно рекомендую всем, интересующимся региональной анестезией, а не только читающим гайдлайны. Он позволяет в какой-то степени обобщить последние находки в сфере безопасности региональной анестезии.

Я бы выделил несколько подразделов, которые освещены в обзоре.

1. Прежде всего – о частоте неврологических нарушений после всех видов региональной анестезии. Исследовано 7000 анестезий разного вида. 30 предполагаемых осложнений, которые были обследованы неврологом. Из 30 – только в 3 случаях можно обвинить периферический блок как каузативный фактор, что дает нам частоту осложнений – 0.04%.

2. Наиболее интересным аспектом работы на мой взгляд является приведенное в обзоре экспериментальное и клиническое описание интраневральных инъекций МА с сохранением функции нерва.

3. Кроме того приводятся данные о двух типах интранейральных инъекций.

Первый тип – суб-перинейральный. Давление при введении МА в эту зону относительно небольшое (? 5 psi) и не сопровождается никакими последствиями для нерва. Второй тип – интрафасцикулярное введение, когда МА вводится непосредственно в нервный пучок. Такого рода введение требует весьма высокого давления(28-30 psi) и как полагают именно это и является фактором в развитии неврологических нарушений.

4. Тип применяемой иглы также играет роль в развитии повреждения нерва. Игла для региональной анестезии имеет короткий срез и введение ее в нервный пучок посреди нерва маловероятно, так как короткий срез отодвигает пучки в стороны даже при периневральном введении. Однако обычные иглы с длинным срезом могут вызвать повреждение нервных пучков именно в силу длинного и острого среза.

5. И наконец последнее: авторы приводят данные о безопасности суб-перинейрального введения МА и о клиническом применении намеренного (!!!) такого введения МА для анестезии.

Авторы заключают, что повреждение нервной ткани является многофакторным процессом, на который влияют анатомия нерва, место введения иглы, тип применяемой иглы, давление при введении МА. (Прим. Ред. – все же мне кажется, что намеренное субперинервальное введение МА – это намеренный поиск неприятностей. Метод наверняка работает в руках мастера, но стоит ли его рекомендовать к массовому применению?)

Небольшое, но на мой взгляд существенное дополнение к дискуссии приведено ниже.

Экспериментальная работа (4), где авторы оценивали степень повреждения седалищного нерва (гематома и воспалительные изменения) после прокола нерва иглой малого (24 G) и большого (19G) диаметра. Неудивительно, что степень развития гематомы и последующих воспалительных изменений находится в прямой корреляции с диаметром иглы – чем больше диаметр, тем больше степень повреждения!

Вопросы, подобные занимающим меня, волнуют не только меня одного.

Авторы этой редакторской статьи (5) попытались обобщить более или менее известные «истины» о методиках локализации периферических нервов, а также по ходу дела повалить довольно большое количество устоявшихся представлений и мифов...

Для начала – нервно-мышечный стимулятор. Аксиома: если нет сокращений мышцы в ответ на стимул 0.5 мА за 100 мсек, то кончик иглы не может находиться в ткани здорового нерва. Вторая аксиома: интранейральное введение МА ведет к повреждению нервной ткани. Как выяснилось относительно недавно, необходимая сила тока для получения двигательного ответа может быть значительно более высокой, что означает, что безопасность исчезновения двигательного ответа при 0,5 мА не является абсолютной.

Кроме того, интранейральное (суб-перинейральное) введение МА не ведет к повреждению нерва.

И хотя предложенные данные вроде бы дискредитируют метод нервно-мышечной стимуляции, электрическая стимуляция двигательного нерва, как выяснилось, имеет гораздо более сложный механизм, чем представлялось ранее. Так что нервно-мышечный стимулятор пока рано списывать и вполне возможно, что дальнейшие исследования сделают его гораздо более полезным, чем кажется сейчас (Прим. Авт. – слова не мои – это цитата!)

Далее, многие верят в тот факт, что неседированный больной непременно сообщит о болевых ощущениях в ответ на интранейральное введение МА (Прим. Ред. – на эту тему я уже писал когда-то, но повторение не помешает!), именно поэтому ASRA рекомендует проводить интерскаленовый блок на неседированных пациентах. Однако имеются сообщения о развитии неврологических осложнений у неседированных больных после абсолютно безболезненного введения МА. Поэтому в настоящее время на передний план выходит не боль при введении МА, а давление при его введении.

Надежды на более высокую эффективность УЗИ с повышением уровня разрешения в настоящее время не оправдываются, и связано это в основном с человеческим фактором – даже наиболее опытные врачи не всегда правильно направляют свои иглы...

Так что неврологические осложнения после региональных блоков продолжают существовать и в настоящее время нет 100% метода их избежания. Согласно имеющимся данным, риск перманентного повреждения функции нерва составляет 1: 4185, а риск повреждения с длительностью восстановления до 6 месяцев – 1: 7175. Именно эти цифры (они только ориентировочны и разнятся в зависимости от авторов) авторы рекомендуют давать в виде информации пациентам.

В продолжение темы частоты осложнений после региональных блоков приведу работу R. Brull all. (6)

Авторы попытались оценить степень риска неврологических нарушений, связанных с центральными и периферическими региональными блоками на основании мета-анализа 32 работ на эту тему. Частота нейропатии после спинальной или эпидуральной анестезии составила 3.78 : 10000 и 2.19 : 10000.

Для периферических блоков цифры гораздо выше. Интерскаленовый блок – 2.84 на 100, аксиллярный блок – 1.48 на 100, феморальный блок – 0.34 на 100. Следует отметить, что в данном случае речь идет о временных нарушениях.

Когда же речь заходит о перманентных нарушениях, то цифры резко меняются – спинальная – 0-4.2 на 10000, эпидуральная – 0-7.6 на 10000. Цифра, округляющая все эти риски для центральных блоков – 0.04%.

Что касается периферических блоков, то частота перманентной потери функции крайне редка – авторы говорят об 1 случае из 16 исследованных работ, что делает периферические блоки весьма безопасной процедурой!

J. M. Neal et all (7) проделали, наверное, одну из самых фундаментальных работ на тему безопасности региональной анестезии. ASRA поставила группе экспертов задачу осветить вопросы региональной анестезии с применением УЗИ по трем направлениям:

  1. Результаты связанные с самим блоком: улучшение начала действия, длительности или удовлетворения со стороны больного.

  2. Результаты связанные с процессом: снижение времени выполнения блока.

  3. Безопасность больного.

Безо всякого сарказма – работу они проделали огромную и результаты весьма впечатляющие, хотя по сути дела это еще один мета-анализ.

Приведу выводы по безопасности больного: нет доказательств того, что УЗИ блок приводит к снижению частоты осложнений по сравнению с нейро-мышечным стимулятором. Отмечается снижение частоты пункции сосудов, но при этом получены конфликтующие данные по поводу внутрисосудистого введения МА. Отмечается также снижение частоты и интенсивности паралича диафрагмы (при интерскаленовом блоке), но такой результат непредсказуем и потому полезность этой методики минимальна для больных, для которых она потенциально могла бы быть полезной.

И наконец – пневмоторакс встречается как с УЗИ, так и без него.

По остальным пунктам авторы отмечают снижение дозы применяемого анестетика и более быстрое выполнение блока (Прим. Авт. – не уверен, у нас хирурги ноют, как только УЗИ появляется в операционной – время анестезии увеличивается на 20 минут как минимум) – и это, пожалуй, все.

Для завершения обсуждения данного вопроса, приведу последнюю работу... (8)

Профессор Хорлокер из клиники Мейо никогда не отличалась сдержанностью (в хорошем смысле слова) и всегда предлагала идеи, которые она считала правильными, весьма и весьма ... доходчиво. В редакторской статье, опубликованной в 2007 году, она исследует проблему Святого Грааля региональной анестезии, то есть метода, который позволял бы «проводить региональный блок с быстрым его началом, выраженной длительностью действия, гарантированным успехом блока и без осложнений». Как она ехидно замечает – «довольно много требований»!

Я уже упоминал, что она весьма бескомпромиссная дама, потому приведу ее слова без комментариев: «Хотя данные, указывающие на преимущества УЗИ в региональной анестезии немногочисленны и спорны, многие практикующие анестезиологи, как академики, так и частно практикующие, уже включили эту технологию в свою практику». Далее она продолжает – «оппоненты этой методики указывают на удлинение времени процедуры (Прим. Авт. – вспомните, что ранее приводились данные об укорочении времени!), увеличение стоимости (Прим. Авт. – но это увеличение стоимости будет минимальным, если мы обозначим методику как Золотой Стандарт!), увеличение риска инфекции, а главное – отсутствие данных о снижении риска осложнений при применении УЗИ! Плюс – те, кто учится региональной анестезии с УЗИ не смогут проводить такого рода анестезию при отсутствии аппарата.»

Реально показанные результаты – это снижение времени наступления блока и уменьшение количества попыток.

Ранее полагали, что визуализация продвижения иглы позволит избежать большого количества ненужных приключений, однако в настоящее время нет данных, подтверждающих это утверждение. Были описаны интранейральные (Прим. Авт. – а также внутрисосудистое введение, пневмоторакс) инъекции при применении УЗИ.

В заключение она говорит: «Региональная анестезия – это искусство. Даже эксперты могут потерпеть неудачу. Святой Грааль региональной анестезии пока остается недостижимым. Но в этом и заключается сложность задачи!»

 

Итак – где же мы теперь?

С одной стороны – интранейральное введение МА – более чем 70% реалии использования нейро-мышечного стимулятора. Правда при этом сохраняется очень и очень низкое число перманентных повреждений нервов как результат региональных блоков.

С другой стороны – существует технология, позволяющая видеть продвижение иглы во время регионального блока, что по идее должно предотвратить значительное число осложнений этих самых региональных блоков, а именно – перманентное повреждение нервных стволов, внутрисосудистое введение МА, повреждение рядом расположенных структур (плевра).

С одной стороны – уже хорошо документированные осложнения при применении нервно-мышечного стимулятора – перманентное повреждение нерва в результате проведения блока, внутрисосудистое введение МА, повреждение рядом расположенных структур...

С другой стороны – имеется технология, предполагающая снижение побочных эффектов. Однако – все те же осложнения задокументированы и при применении УЗИ, а что более всего настораживает – с той же частотой!

Тогда возникает вопрос: а был ли мальчик? В смысле – стоит внедрение новой технологии тех серьезных финансовых затрат?

Я выскажу только свое мнение. Мне кажется, что внедрение УЗИ в региональную анестезию – замечательная вещь, позволяющая проводить блок у больных, с серьезными отклонениями от нормальной анатомии (не буду говорить о педиатрической анестезии – не специалист). Однако в данное время нет никаких оснований к объявлению данной методики «золотым стандартом», так как пользы для больного она не приносит практически никакой. Тем более не стоит ее рекомендовать как единственную легитимную методику.

Я совершенно согласен с мнением Терезы Хорлокер – на данном этапе необходимо обучать молодых врачей как УЗИ-блокам, так ии блокам по анатомическим ориентирам.

 

Литература 

1. X. Sala Blanch et allIntraneural injection during nerve stimulator-guided sciatic nerve block in popliteal fossa.” BJA 102(6):855-61 (2009)

2. A. Allan et al “Comparing ultrasound and nerve stimulation: time to ask the question?” Anaesthesia, 2011, 66, pp 222-3

3. C.L. Jeng, M.A. Rosenblatt “Intraneural injections and regional anesthesia: the known and the unknown” Minerva Anesthesiologica 2011; 77:54-8

4. T. Steinfeldt et al “Nerve injury by needle perforation in regional anaesthesia: does size matter?” BJA 104(2): 245-53 (2010)

5. J. Picard et all «Neurological deficit after a peripheral regional anaesthetic: flying on instruments, the black box, crash investigation and other aeronautics” Anaesthesia, 2011, 66, pp 435-8)

6. R. Brull et all “Neurological complications after regional anesthesia: contemporary estimates of risk” Anesthesia and Analgesia, vol 104, No 4, April 2007

7. J. M. Neal et all “The ASRA evidence-based medicine assessment of ultrasound guided regional anesthesia and pain medicine” Regional anesthesia and pain medicine, vol 35, No 2, Supll 1, 2010

8. T. Horlocker et al “Ultrasound-guided regional anesthesia: in search of holy grail?” Anesthesia and Analgesis, vol 104, No 5, pp 1009-11, 2007


blog comments powered by Disqus

Приглашаем всех принять участие в 3-м Мировом Конгрессе Региональной Анестезии и Лечения Боли , который пройдет в Сиднее (Австралия) с 03 по 07 февраля 2013 года.

Подробнее »

Приглашаем к сотрудничеству

Русское общество регионарной анестезии (RSRA) приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на сайте; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »

В библиотеку интенсивиста: