Парестезии при субарахноидальной и эпидуральной анестезии. Клинический и анатомический анализ

M.A. Reina, J. De Andres, J.M. Hernández, R.A. Navarro, J. Pastor, A. Prats-Galino, Испания

 

Аннотация и цели

Когда мы выполняем нейроаксиальные блокады, то достаточно часто прикасаемся кончиком иглы к аксонам нейронов, а иногда даже травмируем их. Это вызывает деполяризацию аксонов, что пациентом воспринимается как электрический импульс, в соответствующих дерматомах, а мы называем это парестезиями.

В данной статье мы описываем причины и последствия парестезий, а также обсуждаем несколько приемов, которые могут снизить риск их возникновения.

 

Введение

Контакт кончика иглы с нервом — это достаточный стимул, для того чтобы вызвать ответ — механическую парестезию1,2. Пока не ясно вызывает ли травма только сенсорные нарушения или приводит также к моторному ответу. Также неизвестно, какие именно точки аксона активируются и распространяют стимул, воспринимаемый пациентом, как парестезия. Одни из исследователей, предполагают что это nervi nervorum, однако, у этой гипотезы не слишком много доказательств, так как nervi nervorum – это немиелинизированные афферентные волокна, с низкой скоростью проведения импульса, а мы ожидаем быстрого распространения механической парестезии.3

Итак, парестезия вызывается механическим стимулом аксона. Повреждение мембраны аксона может вызвать распространение нервного возбуждения вследствие изменения проницаемости клеточной оболочки (плазмолеммы), которая обеспечивала разность ионных концентраций вне и внутриклеточной жидкости.3 Критические замечания к состоятельности этой теории выдвинул Hogan.3 Он считал, что парестезия может возникнуть и без повреждения. Это возможно, например, при контакте иглы и моторного нерва, даже без травмы последнего. В таком случае, пациент не заметит парестезии или моторного ответа, так как число мышечных волокон будет недостаточным для того, чтобы вызвать движение всей мышцы.3 Все еще недостаточно изучены электрофизиологические механизмы развития парестезии при травме нерва иглой. При помощи электромиографии, можно зарегистрировать и изучать потенциалы действия, возникающие при стимуляции нерва кончиком иглы: всплеск потенциалов действия различной интенсивности и длительности, в зависимости от степени повреждения. С другой стороны широко описано явление хронической парестезии, после стойкого повреждения нерва.

Таким образом, парестезия — это ответ на аномальный тип стимуляции, выражающийся в виде эктопических импульсов, вследствие асинхронного разряжения в разных частях сенсорного волокна, и приводящий к необычным ощущениям.4 Источником этих эктопических импульсов является середина нервного волокна, при этом в норме потенциалы действия в этой точке не генерируются никогда.5 В обычном состоянии, узловые области волокна ответственны за передачу потенциала действия, а межузловые промежутки создают этот потенциал действия.

Механизмы, ответственные за формирование потенциала действия можно объединить в две группы:6,7

  1. Активация постоянных Na+ каналов. Эти каналы активируются мембранным потенциалом, примерно на 15 мВ большим, нежели поддерживающие канал неактивным. Каналы остаются открытыми, поддерживая достаточный возврат ионов Na+ для того, чтобы вызывать нестабильность мембраны и возникновение повторных потенциалов действия.

  2. Активация регенерируемых K+ каналов. Это происходит в межузловых промежутках, как ответ на состояние гиперполяризации мембраны, в стремлении стабилизировать ее.8,9

Аномальная активация этих каналов в нерве, поврежденном предшествующей травмой или ишемией, может вызывать хронические парестезии.10,11 Это приводит к возникновению высокочастотной серии потенциалов действия в области, ранее невосприимчивой к возбуждению


Парестезии при субарахноидальной анестезии

Мы достаточно часто, по данным разных авторов, от 4,5 до 18% в зависимости от различных факторов12,13, сталкиваемся с парестезиями при проведении люмбальной пункции с диагностической, терапевтической или анестетической целью. Хотя истинную частоту этого феномена достаточно сложно оценить из-за того, что доктора не всегда отражают факт возникновения парестезии в медицинской документации. По той же причине, довольно сложно оценить последствия данных парестезий, так как пациентов обычно не обследуют после выписки. Только систематические электрофизиологические обследования данной группы пациентов могут помочь оценить последствия парестезий. А на данный момент такие исследования проводятся лишь иногда и по показаниям, т.е. не являются рутинной процедурой.

Другим подходом к данной проблеме является обзор случаев, когда у пациентов после люмбальной пункции, осложненной возникновением парестезий, в госпитале или в течение небольшого периода после выписки выявляют неврологические нарушения. По данным двух исследований, частота таких парестезий колеблется между 0,3 и 1,7‰.14,15 Однако, принимая во внимание низкую частоту публикации подобных осложнений, это число может оказаться значительно ниже действительного.

Просматривая ретроспективные исследования, с большим числом вовлеченных анестезиологов, мы пришли к выводу, что частоту парестезий обычно недооценивают и, несмотря на высокую встречаемость, не считают их опасными и, следовательно, не фиксируют в медицинской документации.

Phillips16 в 1969 описал парестезии в 93 случаях из 10440 спинальных анестезий (0,9%). Horlocker15 в 1997 у 298 пациентов из 4767 спинальных анестезий (6.3%), причем у 4 пациентов парестезии приобрели постоянный характер. Horlocker впервые в 1997 году отметил статистическую связь между парестезиями и неврологическим дефицитом. Auroy17 также в 1997 году, после анализа 40640 процедур спинальной анестезии, обнаружил 19 случаев развития радикулопатии, 12 человек из них отмечали парестезии при проведении самой пункции, а два человека отмечали боль при введении местного анестетика.

Неврологический дефицит после субарахноидальной анестезии наступает не только вследствие непосредственной травмы нерва, но также из-за интраневрального введения местного анестетика.18,19 Еще несколько факторов могут усугублять ишемию спинного мозга: ошибочное введение препарата с нейротоксическими эффектами или образование гематомы.

 

Природа парестезий

Большая часть парестезий вызвана пункцией конуса спинного мозга, и лишь небольшая часть парестезий вызывается непреднамеренным интраневральным введением.18 Поясничную пункцию следует делать ниже уровня конуса.20 Однако, здесь обнаруживается следующая проблема: вариабельность нижней границы спинного мозга внутри позвоночного канала. Линия между гребнями подвздошных костей (линия Тюфье), не соответствует определенной точке спинного мозга.21,22 Поэтому, если ориентироваться на эту линию при эпидуральной или спинальной анестезии, то можно ошибиться на один уровень, вследствие индивидуальной вариабельности положения конуса спинного мозга, значимо увеличив вероятность непреднамеренной пункции конуса спинного мозга, особенно если для пункции выбран уровень L2-L3.

При парестезиях, возникших вследствие травмы, последствия зависят от размера иглы, типа ее заточки и глубины введения иглы в нервное волокно. Вероятно, повреждение тем больше, чем плотнее нерв или при неаккуратно м продвижении иглы, но так как мы не видим структуры внутри позвоночного канала, то не можем определить размер нервного волокна, к котором прикасаемся иглой. Используя иглы меньше 25 G, можно даже пронзить нерв насквозь, без каких-либо ощущений со стороны врача.23 К счастью, такие возможности очень сложно реализовать “in vivo”, однако при наличии некоторого натяжения нервов (при избыточном сгибании позвоночника или при ранении нерва вблизи межпозвонкового отверстия) шанс поведения возрастает, так как волокну некуда сместиться, уходя от контакта с иглой. Подобная ситуация возможна если игла внутри дурального мешка продвигается в передне-латеральном направлении, т.е. туда где расположены нервные корешки.

Непосредственно "in vivo" очень сложно повредить нерв: при медленном введении иглы волокно будет отодвигаться в сторону.


Морфология и распределение нервных корешков 

На уровне «конского хвоста» диаметр нервных корешков составляет от 0,5 до 2,3 мм. Задние корешки спинного мозга больше передних.23 Размер передних корешков увеличивается на поясничном уровне (с 1,1 до 1,8 мм) и уменьшается на крестцовом (с 1,9 до 0,5 мм). Задние корешки соответственно имеют диаметр от 1,3 до 2,1 мм на поясничном уровне, и от 2,3 до 1 мм, на крестцовом. На уровне L5-S1 корешки достигают максимальных размеров.23

Аксоны собираются в пучки, которые становятся фасцикулами периферических нервов. Общее число миелинизированных аксонов внутри нервного волокна может варьировать от 4500 до 7900 единиц.

Другим важным моментом является распределение нервных корешков внутри дурального мешка.24-26 Интересно отметить, что они нечасто располагаются в задней области, а это очень важно при проведении люмбальной пункции, так как мы можем продвигать иглу на несколько миллиметров внутри мешка без риска вызвать парестезии. Следует помнить, что расположение нервных волокон на разных анатомических уровнях не случайно, а организовано в соответствии с определенными принципами.18,19,27 Это зависит от локализации межпозвонковых отверстий и расстояния между ними.

Моторный и чувствительный корешок — это две независимые структуры, которые возникают вследствие слияния 7-8 веточек от заднелатеральной части спинного мозга (в случае чувствительного корешка) и 4-6 веточек от переднелатеральной части (в случае двигательного корешка). Как только они покидают спинной мозг, то идут независимо друг от друга, хотя и очень близко, достигая внутренней поверхности дурального мешка. Дистальнее конуса спинного мозга моторные и чувствительные корешки локализуются центрально.

При гистологическом анализе сечений спинного мозга на разных уровнях, начиная со второго поясничного позвонка, обнаруживается прогрессивное смещение нервных корешков внутри дурального мешка в латеральную сторону при движении вниз.24-26 Чем ближе нервные корешки к выходу из дурального мешка, тем более латерально и кпереди они смещаются.

На поясничном уровне, трабекулы арахноидальной оболочки удерживают разные нервные корешки вместе,28-30 при это возможно лишь небольшое смещение при изменении положения тела пациента.31-32

Как выяснилось при исследовании каждого позвонкового уровня при помощи анатомических сечений или МРТ-сканограмм, одни корешки могут быть причиной парестезий с большей вероятностью, чем другие: чаще всего кончик иглы контактирует с нервами в задней части дурального мешка. Нервы, до которых можно достать иглой на каждом позвоночном уровне, различны, так как они изменяют свое положение от L2 к L5.

Когда мы проводим люмбальную пункцию, игла проникает в дуральный мешок и проходит несколько миллиметров, не встретив нервного корешка. При дальнейшем продвижении мы можем прикоснутся к нерву в задней части дурального мешка, т.е. нервам, расположенным центрально (при строго сагиттальном вводе иглы) или латерально (в случае если игла отклонилась от средней линии). У пациентов с нормальной анатомией позвоночника парестезии могут возникать вследствие неправильной укладки пациента, обычно это небольшая ротация позвоночного столба.19

Кроме того, при прохождении различных тканей, кончик иглы может отклоняться. Использование итродьюсеров уменьшает степень этого отклонения.33-35 Кроме у острых иглы, по сравнению с иглами карандашного типа, и иглами маленького диаметра, степень отклонения меньше. Но даже иглы 22G или 25G могут отклоняться на 1 мм каждый сантиметр пути в тканях. В случае комбинированной спино-эпидуральной анестезии степень отклонения иглы уменьшается при использовании иглы Туохи в качестве проводника.

У пациентов с патологией позвоночника шанс получить парестезию выше. При сколиозе всегда существует некоторая ротация тел позвонков. У таких пациентов ввод иглы в перпендикулярной коже плоскости может привести к проникновению иглы в латеральную часть дурального мешка, что чревато возникновением парестезий.36

При помощи МРТ можно понять как сгибание позвоночника, связанное с исчезновением поясничного лордоза, вызывает переднее смещение корешков «конского хвоста» и их натяжение.

Парестезии могут охватывать правую или левую ногу, или перианальную область. Phillips16 описал 71 случай парестезий в правой ноге, 16 в левой и 6 в перианальной области.

Парестезии крайне неприятны для пациента, поэтому их стоит избегать. Еще одной причиной является возможный тяжелый неврологический дефицит.


Реконструкция МРТ-сканограмм 

При помощи компьютерных технологий и МРТ мы реконструировали «конский хвост» внутри позвоночного канала в формате 3D.На полученных схемах наглядно видно, какие именно корешки предрасположены к травме иглой при проведении люмбальной пункции на каждом позвоночном уровне.37,38 При помощи данной программы, можно рассмотреть полученную реконструкцию под разными углами, подбирая доступ, которому соответствует наименьшая вероятность повреждения нерва при проведении пункции как при классическом (сагиттальном), так и при парамедиальном (косом) доступах.


Аксональное, внутрисосудистое и интраневральное введение

При контакте нерва с иглой, по-прежнему крайне сложно определить количество поврежденных, разволокненных или разрезанных аксонов. Большая часть из них повреждается не иглой, а давлением вследствие интраневрального введения раствора или образовавшейся гематомой при непреднамеренном повреждении сосуда.

Так как на поверхности нервных корешков есть небольшие капилляры, артерии или вены, то существует вероятность формирования интраневральной гематомы при их ранении иглой. Кроме того к локальному фиброзу и нарушению проведения возбуждения по некоторым аксонам может привести воспалительный процесс с последующим соединительнотканным замещением.

Размер иглы, ее кончик и тип отверстия (латеральное или дистальное) влияют не только на вероятность повреждения нерва, но и на вероятность интраневрального введения (при помощи игл 22G-27G крайне сложно ввести раствор внутрь нерва), но, это возможно вполне вероятно при помощи иглы 29G.

Положение тела пациента во время проведения пункции: Необходимо помнить об анатомических деталях, связанных с положением нервных волокон внутри дурального мешка при проведении поясничной пункции при различных положениях тела пациента. Следует направлять иглу так, чтобы вероятность повреждения нервных корешков была минимальной.

Мы обычно производим пункцию в положении сидя или лежа на боку. Пункция в положении сидя сравнительно проще, так как мы избегаем избыточной ротации позвоночника, которая может быть в положении лежа на боку.39,40

Ротация опозвоночника возможна и у пациентов со сколиозом. Кроме того, пунктировать в положении лежа на боку безопаснее пациентов, предрасположенных к вегетативным реакциям.

По нашим данным: в положении сидя парестезии возникают реже, чем при пункциях в положении лежа на боку, особенно если ноги, с фиксированными коленями, поместить на высокую подставку. Такое положение обеспечивает смещение корешков внутри дурального мешка вперед, что увеличивает пространство для продвижения иглы.


Парестезии и синдром переходящей корешковой ирритации

Если мы выполняем пункцию при помощи иглы, большого диаметра (более 3 мм), существует возможность столкнуться с другими проблемами, помимо парестезий: паутинная оболочка формирует дополнительный защитный слой вокруг корешков и введение анестетика под этот слой задерживает распределение раствора и, таким образом, нервное волокно находится дольше, чем обычно в среде с более высокой концентрацией анестетика, что может вызвать его дегенерацию.6,7


Парестезии при эпидуральной анестезии

 Последствия парестезии различаются в зависимости от того, где произошла травма: на уровне корешков внутри дурального мешка или же при формировании спинномозгового нерва уже вне твердой мозговой оболочки.

Считается, что первая ситуация достаточно серьезна, так как предполагает утечку спинно-мозговой жидкости, а вторая — нет. Нервные корешки внутри дурального мешка имеют диаметр от 0,5 до 1 мм и объединяются в группы толщиной от 6 до 8 мм. Также внутри дурального мешка они имеют некоторую подвижность, однако она сильно ограничена. Парестезии могут быть вызваны латеральным отклонением спинальной иглы внутри дурального мешка, а эпидуральной — внутри эпидурального пространства, или же просто ротацией позвоночника.

Чувствительные и двигательные нервные корешки внутри дурального мешка окружены клетками жировой ткани.41,42 Принимая во внимание размер дурального мешка, а также его ограниченную подвижность легко понять, что парестезии, вызванные контактом с этой структурой, могут быть гораздо опаснее.

Кроме того, внутри дурального мешка вероятность интраневрального введения анестетика выше, причем независимо от типа игл.

 

Выводы

С целью снизить количество парестезий, спинномозговые анестезии имеет смысл проводить как можно каудальнее, в зависимости от типа хирургической операции.

Принимая во внимание распределение нервных корешков внутри спинно-мозгового мешка, вероятность их травмы на уровне L2-L3 выше, чем L5-S1. Кроме того, риск гораздо выше при проведении иглы в латеральной части дурального мешка. В случае наличия ротации позвоночника или сколиоза, рекомендуется ознакомится с рентгенограммой позвоночного столбы с целью выявления наилучшей точки вкола и угла ввода иглы. Чем выше уровень пункции, тем больше вероятность парестезии.

У пациентов, находящихся в состоянии седации, например у детей, по многим вопросам нет единого мнения, так как заметить парестезию достаточно сложно, поэтому вероятность травмы нервного волокна возрастает. Положения тела пациента также влияет на частоту парестезий: при положении латерального декубитуса, вероятность парестезий выше в сравнении с положением сидя.

При возникновении парестезии мы должны извлечь иглу и убедиться в отсутствии утечки ликвора. В случае любых спорных ситуаций — начать процедуру с самого начала.

 

Рисунки

  А

  В       С

Рисунок 1. Твердая мозговая оболочка и корешки спинномозговых нервов – сканирующая электронная микроскопия. Увеличение А x20, B и C: x43. Публикуется с разрешения.23,40

 

  А       В

  С

Рисунок 2. Корешки спинномозговых нервов. Детализированное изображение миелинизированных аксонов.

 

  А

  В

Рисунок 3. Трехмерная реконструкция нейроаксиальных структур по данным МР-сканограмм.

 

Рисунок 4. Кровеносные сосуды внутри нерва взрослого человека.

 

Литература

  1. Choyce A, Chan VWS, Middleton WJ, Knight PR, Peng P, McCartney CJL. What is the relationship between paresthesia and nerve stimulation for axillary brachial plexus block? Reg Anesth Pain Med. 2001;26:100-104.

  2. Urmey WF, Stanton J. Inability to consistently elicit a motor response following sensory paresthesia during interscalene block administration. Anesthesiology 2002;96:552-554.

  3. Hogan Q. Finding Nerves Is Not Simple. Reg Anesth Pain Med 2003;28:367-71.

  4. Ochoa JL, Torebjörk HE. Paraesthesiae from ectopic impulse generation in human sensory nerves. Brain 1980;103:835-853.

  5. Pastor J, Reina MA, López A. Peripheral neuropathies and regional anesthesia. In: De Andrés JA Ed. Puesta al día en Anestesia Regional y Tratamiento del Dolor, Vol IX. Barcelona: Ediciones Menarini; 2006. p. 323-43. Spanish.

  6. Mogyoros I, Bostock H, Burke D. Mechanisms of parestesias arising from healthy axons. Muscle and Nerve 2000; 23:310-320.

  7. Bostock H, Rothwell JC. Latent addition in motor and sensory fibres of human peripheral nerve. J Physiol. (Lond) 1997;498:277-294.

  8. Pastor J. Fundamentos biofísicos de la actividad neuronal. Revista de Neurología. 2000;30: 741-755.

  9. Vagg R, Mogyoros I, Kiernan MC, Burke D. Activity dependent hyperpolarization of motor axons produced by natural activity. J Physiol. (Lond) 1998;507:919-925.

  10. Bostock H, Baker M, Grafe P, Reid G. Changes in excitability and accommodation of human motor axons following brief periods of ischaemia. J Physiol. (Lond) 1991;441:513-535.

  11. Bostock H, Baker M, Reid G. Changes in excitability of human motor axons underlying post-ischaemic fasciculations. evidence for two stable states. J Physiol. (Lond) 1991;441:537-557.

  12. Sharma SK, Gambling DR, Joshi GP, Sidawi JE, Herrera ER. Comparison of 26-gauge Atraucan and 25-gauge Whitacre needles: insertion characteristics and complications. Can J Anaesth. 1995;42:706-710.

  13. Landau R, Ciliberto CF, Goodman SR, Kim-Lo SH, Smiley RM. Complications with 25-gauge and 27-gauge Whitacre needles during combined spinal-epidural analgesia in labor. Int J Obstet Anesth. 2001;10:168-171.

  14. Vandam LD, Dripps RD. Long-term follow-up of patients who received 10,098 spinal anesthetics. ESRA – European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy – 2011 71 ESRA – European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy – 2010 71 IV neurological disease incident to traumatic lumbar puncture during spinal anesthesia. JAMA. 1960;172:1483-1487.

  15. Horlocker TT, McGregor DG, Matsushige DK, Schroeder DR, Besse JA. A retrospective review of 4767 consecutive spinal anesthetics: central nervous system complications. Perioperative Outcomes Group. Anesth Analg. 1997;84:578-584.

  16. Phillips OC, Ebner H, Nelson A, Black MH. Neurologic complications following spinal anesthesia with lidocaine: A prospective review of 10,440 cases. Anesthesiology 1969;30:284-289.

  17. Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvier B, Samii K. Serious complications related to regional anesthesia: Results of a prospective survey in France. Anesthesiology 1997;87:479-486.

  18. Reynolds F. Damage to the conus medullaris following spinal anaesthesia. Anaesthesia 2001;56:238-47.

  19. Hamandi K, Mottershead J, Lewis T, Ormerod I, Fegurson I. Irreversible damage to the spinal cord following spinal anesthesia. Neurology 2002;59:624-626.

  20. Mac Donald A, Chatrath P, Spector T, Ellis H. Level of termination of the spinal cord and the dural sac: A magnetic resonance study. Clin Anat. 1999;12:149-152.

  21. Lewins FA. Accuracy of placement of extradural needles in the L3-4 interspace: comparison of two methods of identifying L4. Br J Anaesth. 1991;66:381-382.

  22. Broadbent CR, Marxwell WB, Ferrie R, Wilson DJ, Gawne-Cain M, Russel R. Ability of anaesthetists to identify a marked lumbar interspace. Anaesthesia 2000;55:1122-1126.

  23. Reina MA, López A, Villanueva MC, De Andrés JA. Possibility of cauda equina nerve root damage from lumbar punctures performed with 25-gauge Quincke and Whitacre needles. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005;52:267-275. Spanish.

  24. Wall EJ, Cohen MS, Massie JB, Rydevik B, Garfin SR. Cauda equine anatomy. I: Intrathecal nerve root organization. Spine 1990;15:1244-1247.

  25. Monajati A, Wayne WS, Rauschning W, Ekholm SE. MR of the cauda equina. AJNR Am J Neuroradiol. 1987;8:893-900.

  26. Cohen MS, Wall EJ, Kerber CW, Abitbol JJ, Garfin SR. The anatomy of the cauda equina on CT scans and MRI. J Bone Joint Surg Br. 1991;73:381-384.

  27. Reina MA, López A, Maches F, De Andrés. Origin of spinal subdural hematomas: a postmortem anatomical study. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2004;51:240-146. Spanish.

  28. Reina MA, López A, De Andrés JA. Hypothesis concerning the anatomical basis of cauda equina syndrome and transient nerve root irritation after spinal anesthesia. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1999;46:99-105. Spanish.

  29. Reina MA, Villanueva MC, López A. Human spinal trabecular arachnoids, pia mater and subarachnoid anesthesia. Rev Arg Anestesiol. 2008;66:111-33. Spanish.

  30. Reina MA, Machés F, López A, De Andrés JA. The ultrastructure of the spinal arachnoid in humans and its impact on spinal anesthesia, cauda equina syndrome and transient neurological síndrome. Tech Reg Anesth Pain Management 2008;12:153-160.

  31. Takiguchi T, Yamaguchi S, Hashizume Y, Kitajima T. Movement of the cauda equina during the lateral position with fully flexed leg. Anesthesiology 2004;101:1250.

  32. Takiguchi T, Yamaguchi S, Okuda Y, Kitajima T. Deviation of the cauda equina by changing position. Anesthesiology. 2004;100:754-755.

  33. Ahn WS, Bhk JH, Lim YJ, Kim YC. The effect of introducer gauge, design and bevel direction on the deflection of spinal needles. Anaesthesia 2002;57:1007-1011.

  34. Sitzman BT, Uncles DR. The effects of needle type, gauge, and tip bend on spinal needle deflection. Anesth Analg. 1996;83:663.

  35. Drummond GB, Scott DH. Deflection of spinal needle by the bevel. Anaesthesia. 1980;35:854-857.

  36. Tetzlaff JE, Dilger JA, Wu C, Smith MP, Bell G. Influence of lumbar spine pathology on the incidence of paresthesia during spinal anesthesia. Reg Anesth Pain Med. 1998;23:560-3.

  37. Puigdellívol-Sánchez A, Prats-Galino A, Reina MA, Machés F, Hernández JM, De Andrés J, van Zundert A. Tridimensional magnetic resonance image of structures enclosed in the spinal canal relevant to anesthetists and estimation of the lumbosacral CSF volume. Acta Anaesth Belg. 2011;62:37-45.

  38. Reina MA, De Andrés J, Prats-Galino A, Maches F, Peláez J. Three-Dimensional reconstructions of neuroaxial structures and their role in the understanding of the regional anaesthesia clinical results. Reg Anesth Pain Med 2010;35(5):E29-E33.

  39. Palacio FJ, Reina MA, Fornet I, López A, López MA, Morillas P. Paresthesia and spinal anesthesia for cesarean section: comparison of patient positioning. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2009;56:21-26. Spanish.

  40. Abizanda FP, Reina MA, Ruiz IF, García AL, López MA, Sendín PM. Paresthesia in various spinal anesthesia techniques for cesarean section. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007;54:529-536. Spanish.

  41. Reina MA, Villanueva MC, López A, De Andrés JA. Fat inside the dural sheath of lumbar nerve roots in humans. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007;54:169-172. Spanish.

  42. Reina MA, Villanueva MC, Machés F, Carrera A, López A, De Andrés JA. Ultrastructure of human spinal root cuffs in lumbar spine. Anesth Analg. 2008;106:339-344.


blog comments powered by Disqus

Приглашаем всех принять участие в 3-м Мировом Конгрессе Региональной Анестезии и Лечения Боли , который пройдет в Сиднее (Австралия) с 03 по 07 февраля 2013 года.

Подробнее »

Приглашаем к сотрудничеству

Русское общество регионарной анестезии (RSRA) приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на сайте; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »

В библиотеку интенсивиста: