Интраплевральная блокада (часть 2-я)

 

R. M. Dravid,  R. E. Paul

Перевод и адаптация на русский: Швец А.А., RSRA,  Минск

 

Интраплевральный путь введения  местных анестетиков способен обеспечить эффективное обезболивание послеоперационных, острых и хронических болей, локализованных  в зонах иннервации межреберных нервов. Регионарно анестетик можно вводить в виде как отдельных периодические болюсов, так и в виде непрерывной инфузии через интраплевральный катетер. Было показано высокое качество обезболивания, вызываемого указанной блокадой, после холецистэктомии, торакотомии, операциях на почках и грудной стенке, а также для некоторых инвазивных радиологических процедур на почках и гепатобилиарной системе. Она также успешно применяется в лечении боли от множественных переломов ребер, опоясывающего лишая, в комплексной терапии региональных болевых синдромов, рака органов грудной и брюшной полости, а также панкреатита. В первой части этого обзора мы сосредоточились на истории, анатомии, механизме действия, технике и дозах анестетиков для этого блока. Во второй части мы рассмотрим показания, осложнения, противопоказания и направления для будущих исследований в обсуждаемой области.

 

Показания к интраплевральной блокаде

Интраплевральная блокада была с успехом использована в процедурах, перечисленных в таблице 1 .

Таблица 1. Показания к интраплевральной блокаде.

Голова, шея и верхняя конечность

Грудная клетка

Живот

Опухоль с распространением на плечевое сплетение [68]

Односторонняя хирургия груди [1, 12, 15, 16]

Открытая холецистэктомия [1-11]

Боль вследствие острого опоясывающего герпеса и после герпетической невралгии [64-67]

Пункционная биопсия молочной железы - моноанестезия [15]

Лапароскопическая холецистэктомия [25, 26]

Региональные хронические болевые синдромы верхних конечностей [36, 61, 63]

Торакотомия [42, 43, 45, 48-51]

Хирургия почек [1, 12-14]

Ишемия верхней конечности [62]

Плевральный дренаж [108, 109]

Абдоминальная хирургия (двусторонние блоки) [55, 56]

Кардиохирургия [53, 54]

Чрескожная биопсия печени и дренирование желчевыводящих путей [27-29]

Грудная симпатэктомия [52]

 

Послеоперационное обезболивание операций на молочной железе [69]

Хронические боли в области поджелудочной железы [75-79]

Висцеральные боли области грудной стенки и грудной клетки [69]

Боли в верхней области живота при раке [71, 73, 78]

Хроническая боль при раке пищевода [71]

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия [12, 33]

Доброкачественные боли в области грудной стенки [70, 110]

Чрескожная нефростомия и нефролитотомия [35]

Множественные переломы ребер и травма грудной клетки [57, 59, 60, 82]

 

Боль при остром опоясывающем герпесе [64, 65]

 

Постгерпетическая невралгия [66, 67]

 

Боль после перфорации пищевода [72]

 

Хирургия желчного пузыря и печени

Интраплевральная блокада была наиболее широко изучена в аспекте ее применения для послеоперационного обезболивания у пациентов, перенесших односторонние разрезы в подреберье и фланге, то есть после открытой холецистэктомии [1-11], в почечной хирургии [1, 12-14] и после односторонних операций на грудной стенке [1, 12, 15, 16] . Используемые режимы дозирования были рассмотрены в нашем первом обзоре [17] (см. первую часть перевода – прим. ред.). Наряду с открытой холецистэктомией, есть некоторые данные, касающиеся использования ИБ при лапароскопической холецистэктомии. Также интраплевральный блок может быть полезен при переводе лапароскопической холецистэктомии в открытую из-за технических трудностей, так как включение эпидуральной анестезии несет в себе риск случайной нейроаксиальной травмы.

Лапароскопическая холецистэктомия является менее болезненной, нежели открытая. Ее возможности достаточно хорошо изучены. Тем не менее, обезболивание и контроль послеоперационной тошноты и рвоты, необходимость использования опиоидов и противорвотных средств являются основными препятствиями на пути восстановления и ранней выписки больных [18-22]. Ранние боли после лапароскопической холецистэктомии является комплексными и включает в себя компоненты боли вследствие различных механизмов, таких как травма брюшной стенки от троакаров и удаления желчного пузыря, вздутие живота вследствие остаточного пневмоперитонеума, раздражения брюшины и диафрагмы кровью или желчью. Были изучены многие методы обезболивания. В обзор Hunt [23] включено 42 рандомизированных контролируемых исследований, изучающих способы уменьшения боли после операции. Они пришли к выводу, что нестероидные противовоспалительные препараты, введение внутрибрюшинно бупивакаина и инфильтрация мест установки троакаров могут уменьшить боль. Только в одном исследовании с использованием ИБ бупивакаином было показано уменьшение боли в течение первых 6 часов. Ни одно из исследований не показало длительного уменьшения боли и улучшения функциональных показателей [23]. Bisgaard и соавт. [24] в своем обзоре методов обезболивания при лапароскопической холецистэктомии, сделали только очень краткое упоминание об интраплевральной блокаде. Они пришли к выводу, что, хотя многие методы обеспечивают короткий обезболивающий эффект, это не приводит к более ранней выписке или к улучшению функциональных показателей после операции. Schulte-Steinberg и соавт. [25] в рандомизированном контролируемом исследовании  сравнивали внутрибрюшинное и интраплевральное введение морфина и бупивакаина. Они показали, что внутрибрюшинное и интраплевральное введение морфина, а также внутрибрюшинное введение бупивакаина оказались не в состоянии обеспечить значительное облегчение боли после лапароскопической холецистэктомии; только интраплеврально вводимый бупивакаин был эффективным.

Один из авторов настоящего обзора и его коллеги успешно развивают использование ИБ для обезболивания после лапароскопической холецистэктомии, включая его в анестезиологическое пособие [26]. Индукция и поддержания общей анестезии производится постоянной инфузией алфентанила и пропофола, затем выполняется блок с использованием техники «потока». Болевой синдром купируется болюсным введением 0,25% бупивакаина через катетер. Эффективность блока и отсутствие пневмоторакса подтверждались холодовым тестом и рентгеном грудной клетки до удаления интраплеврального катетера. Все пациенты были выписаны домой с конкретными рекомендациями относительно регулярного приема пероральных анальгетиков. Ни одному из пациентов не понадобились системные опиоиды и противорвотные средства, также не было повторных госпитализаций по анестезиологическим причинам, пациенты при телефонном мониторинге сообщили об отличном восстановлении функций и очень высокой удовлетворенности качеством анестезии.

Чрескожное дренирование желчевыводящих путей

Две серии случаев подтвердили безопасность и эффективность интраплеврального блока, при отсутствии неблагоприятных гемодинамических и дыхательных последствий, для обезболивания при чрескожном дренировании гепатобилиарной системы [27, 28]. В двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании, Therasse и соавт. [ 29 ] изучали дренирование ЖВП после выполненного интраплеврального блока  0,5% р-ром бупивакаина с адреналином, в количестве 30 мл. Пациент-контролируемая анальгезия фентанилом была доступна как для группы блока, так и для группы плацебо. Несмотря на то, что блок не полностью ликвидировал боль во время процедуры, интенсивность боли и требования опиатов были снижены в группе, получившей интраплевральную блокаду.

Вмешательства на почках

Несмотря на большой положительный опыт работы с холецистэктомиями, результаты нескольких исследований, оценивающих интраплевральный блок для обезболивания после нефрэктомии, были неоднозначными. Хотя Baude с соавт. [30] обнаружил, что интраплевральная блокада была эффективной, Merfy [31] сообщил о недостаточной анальгезии у четырех из восьми пациентов, перенесших нефрэктомию. Это объяснялось наличием дренажных трубок и заметным расширением рубца кзади. Другие исследования показали хорошее обезболивание с существенным снижением потребности в опиоидах [14, 32]. Gore и соавт. [14] устанавливали интраплевральный катетер в шестом межреберье по средне-подмышечной линии в конце операции при положении пациента лежа. Первый болюс 0,25%  бупивакаина вводился объемом 20 мл, далее следовали аналогичные дозы каждые 6 ч до вторых суток после операции. Катетеры удалялись через 48 часов. Они сообщили об отличном обезболивании со значительным удлинением времени до первой просьбы об анальгетике и о снижении общей потребности в опиатах после операции. Стоит отметить, что пневмоторакс у пациентов, оперирующихся на почках, может быть связан с повреждением плевры во время операции, но его наличие может повлиять на принятие решения о способе послеоперационного обезболивания.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

Интраплевральный блок был успешно использован для обезболивания экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии [33, 34]. Trivedi и др. описано использование его у четырех пациентов, которые получили бупивакаин 0.5% - 30 мл интраплеврально, без необходимости в дополнительном седативном или анальгетическом компоненте для чрескожной нефростомии и последующей нефролитотомии [35].

Вмешательства на молочной железе

Shlesinger и соавт. использовали ИБ в качестве моноанестезии для маммографии и последующей биопсии молочной железы под визуальным контролем. Дополнительное обезболивание не потребовалось [15]. Hyggins и др.. сообщили об использовании ИБ в качестве единственного анестезиологического пособия для мастэктомии у пациентов высокой степени риска [16].

Reiestad и McIlvaine [36] также сообщили, что одностороннего блока T1-T9 межреберных нервов с полной анестезией кожи достаточно для обезболивания молочной железы. Они рекомендуют укладку пациентки в боковое положение и вниз головой с наклоном в 20 ° на 30 минут после введения местного анестетика.

Торакотомия

Несмотря на то, что интраплевральная блокада должна быть эффективна после хирургических разрезов на боковых поверхностях грудной клетки, данные о ее использовании при торакотомии несколько противоречивы [37-39]. Rosenberg и др. использовали блок у 14 пациентов, которые подвергались диагностической торакотомии, лобэктомии и пневмонэктомии, и обнаружили, что ее обезболивающий эффект был неудовлетворительным [40]. Другое исследование также пришло к выводу, что это ненадежный метод обезболивания [41], хотя Mann и др. сочли применение ИБ целесообразным [42]. Fransua и его коллеги [43] в рандомизированном, двойном слепом и плацебо-контролируемом исследовании наблюдали влияние интраплеврального введения бупивакаина или лидокаина на болевой синдром и требование введения морфина после эзофаготомии и торакотомии. Они пришли к выводу, что при интраплеврально обезболивании бупивакаином после эзофаготомии сократилось потребление морфина из-за уменьшения боли в грудной клетке, но не боли в животе. Результаты ИБ после торакотомии, таким образом, спорны. Некоторыми причинами противоречивых результатов являются: потеря местного анестетика через дренаж, его разбавление плевральным выпотом, связывание анестетика с белками крови в геморрагическом выпоте и неравномерное распределение анестетика в плевральной полости, где все легкое или его часть удалены [43]. До 30% введенной дозы может быть потеряны в грудной полости в результате утечки [2]. В другом исследовании отметили, что хорошее обезболивание интраплевральной блокадой было достигнуто у пациентов, перенесших боковую и заднюю торакотомию, но не у тех, которые перенесли переднюю, или у тех пациентов, у которых не было кровотечения в плевральную полость [44]. Tartiere и соавт. [45] исследовали эффективность интраплеврального блока после торако-абдоминального разреза для эзофаготомии. Боль после торакотомии была снижена, но боль после лапаротомии оставалась неизменной. Грудная эпидуральная анестезия [46] или грудная паравертебральная блокада [47], вероятно, будут лучшей альтернативой в таких ситуациях. Richardson и др. [47], в проспективном двойном слепом исследовании произвели сравнение интраплеврального и паравертебрального блока, получили аналогичные оценки степени боли и потребности в морфине, но отметили большую сохранность функций легких и меньшее количество побочных эффектов при интраплевральной, чем при паравертебральной блокаде. Стоит отметить, что преимущество интраплеврального и паравертебрального катетера состоит еще в том, что они могут быть помещены под визуальным контролем во время торакотомии хирургом [47]. Разумеется, интраплевральный блок сам по себе не может быть полностью эффективным после торакотомии, учитывая одновременное раздражение диафрагмы и плевры в области лопатки. Похоже, что он будет наиболее полезным в таких клинических условиях, как первая торакотомия в здоровой грудной полости или для пациентов с плевральным дренажом для лечения спонтанного пневмоторакса. Однако исследования у младенцев и детей продемонстрировали хорошие результаты ИБ после боковой торакотомии [48-50]. McIlvaine соавт. [49, 50] использовали непрерывную инфузию 0,25%  бупивакаина с адреналином со скоростью 0,5-1,0 мл/кг/час  у детей для достижения эффективного обезболивания без добавок опиатов. Giaufre соавт. сообщили о безопасной и эффективной анальгезии у детей с использованием 0.1% бупивакаина,  вводимого со скоростью до 1 мл/кг/час [51].

Эндоскопическая грудная симпатэктомия

В рандомизированном контролируемом исследовании интраплевральное введение бупивакаина было связано со значительным уменьшением болевых ощущений в покое и после кашля, а также снижением потребления морфина по сравнению с контрольной группой [52].

Сердечная хирургия

Baxter и соавт. сообщили о значительно более низкой оценке послеоперационной боли, когда после кардиохирургических операций использовались двусторонние интраплевральные катетеры [53]. Meta и др. сравнивали грудную эпидуральную анальгезию и интраплевральный блок у 50 пациентов, перенесших минимально инвазивное прямое аортокоронарное шунтирование (MIDCAB) в проспективном рандомизированном исследовании [54]. Катетер вводился в промежутке T4/T5  в группе эпидуральной анестезии или в шестом межреберье в группе интраплеврального блока. Исследовались оценка боли по ВАШ, потребность в дополнительном обезболивании, гемодинамика и дыхательная функция, а также осложнения после болюсного введения бупивакаина. Они пришли к выводу, что интраплевральный блок является безопасным и эффективным, имеет низкий уровень осложнений и особенно полезен после гепаринизации. Тем не менее, значительное количество межреберных дренажей может быть ограничивающим фактором [54].

Двусторонние блоки

Двусторонние блоки были описаны для контроля послеоперационного болевого синдрома (лапаротомия) [55, 56], при двусторонних переломах ребер и хронической раковой боли [57]. Они с успехом продолжают использоваться врачами в их практике. Один из авторов [26] использовал последовательный двусторонний интраплевральный блок у пациенток, перенесших двустороннее мастэктомии. Первый блок осуществлялся до операции, а второй блок до начала второй мастэктомии. Использование закиси азота избегалось, так как блок использовался как дополнение к общей анестезии и выполнялся до операции. Риск пневмоторакса, его расширения за счет использования закиси азота, и риск токсичности местных анестетиков при использовании последних в больших дозах, являются потенциальными проблемами и, очевидно, подробные исследования необходимы для определения эффективности и безопасности двусторонней техники, как и оценки ее влияния на сердечные функции.

Переломы ребер

Есть много сообщений об успешном применении односторонних и двусторонних интраплевральных блокад у больных с множественными переломами ребер [57-60]. ИБ обеспечивает сопоставимый с эпидуральной анальгезией контроль болевого синдрома, хотя не все исследования сходятся на этом. Тем не менее, благодаря своей простоте и тому, что она может быть выполнена пациенту в любом положении, использование ИБ может быть особенно полезным, когда грудная эпидуральная блокада не представляется возможной или противопоказана.

Хроническая боль

В то время как доказательства для использования ИБ в терапии острой послеоперационной боли исходят из исследований, рекомендации по ее применению для хронических болевых состояний происходят в основном из отдельных клинических случаев или их серии. Они также свидетельствуют о влиянии интраплеврального блока на симпатическую нервную систему и улучшение течения хронической боли. ИБ был использован для лечения боли при CRPS [36, 61] и ишемическом поражении верхних конечностей [62], острого герпеса и постгерпетической невралгии головы, шеи и грудной клетки [63-67], опухоли с прорастанием в плечевое сплетение [68], болевого синдрома в области плевры и грудной стенки с бронхогенным раком [69], доброкачественных атипичных болей в грудной клетке [70], рака пищевода [71] и разрыва пищевода [72], хронической боли у неизлечимо больных пациентов с поражением поджелудочной железы, почечно-клеточного рака и рака молочной железы, лимфомы [73], раке органов верхних отделов брюшной полости и болевого синдрома вследствие хронических доброкачественных опухолей и заболеваний поджелудочной железы [74-79]. Czop соавт. [61] в проспективном рандомизированном перекрестном исследовании с участием 10 пациентов сравнил блокаду звездчатого узла и интраплевральную блокаду при CRPS верхней конечности. Хотя пять из 10 пациентов, перенесших интраплевральный блок и шесть из 10, перенесших блок звездчатого ганглия, сообщили, по крайней мере, о 50% снижении боли, они обнаружили, что ни один блок был эффективен в осуществлении симпатической денервации верхней конечности, когда были измерены объективные вазомоторные показатели. В своем исследовании авторы использовали только 15 мл бупивакаина и не ясно, что было бы, если бы они использовали соответствующее позиционирование для облегчения краниального распространения местного анестетика при интраплевральном блоке. Опыт лечения рака верхних отделов брюшной полости дал возможность предположить, что использование ИБ может быть проще технически и являться хорошей альтернативой более сложному блоку солнечного сплетения в отдельных случаях, особенно при невозможности позиционирования пациента из-за боли [78].

 

Противопоказания и осложнения

Таблица 2. Противопоказания к интраплевральной блокаде

Абсолютные

Отказ пациента

Аллергия на местный анестетик

Обширные инфекции в месте блокады или стояния катетера

Относительные

Эмфизема

Буллезная болезнь легких

Последствия легочной инфекции или эмпиемы плевры

Плевральные спайки или плевродез

Гемоторакс

Коагулопатия

Контралатеральный паралич диафрагмы

 

Таблица 3. Осложнения интраплевральной блокады

 

Пневмоторакс

 

Системная токсичность местных анестетиков

 

Неправильное позиционирование катетера

 

Синдром Бернара-Горнера

 

Паралич диафрагмального нерва

 

Инфекция

 

Плевральный выпот - серозный или геморрагический

 

Внутрибронхиальная инъекция

 

Бронхоспазм

 

Холестаз

 

Ошибочное введение

 

Бронхоплевральный свищ

 

Кардиальная депрессия

 

Аномалии или нарушения анатомии интраплеврального пространства или легких могут вызвать трудности в поиске интраплеврального пространства, увеличивая тем самым риск случайного пневмоторакса. Наличие выпота или крови в плевральной полости может сделать местную анестезию менее эффективной из-за связывания анестетика с белками. Наличие воспаления в плевральной полости может привести к быстрой системной абсорбции местного анестетика. ИБ был использован у пациентов с коагулопатией, у которых эпидуральная анестезия была противопоказана [80].

Крупнейший обзор побочных эффектов и осложнений, связанных с интраплевральным обезболиванием был опубликован в 1990 г. [81]. Мы не смогли найти никаких аналогичных статей, опубликованных начиная с этой даты. Есть два основных осложнения, представляющих интерес для врача и пациента: пневмоторакс и токсичность местных анестетиков. Пневмоторакс может возникнуть вследствие засасывания воздуха при проведении процедуры или в результате повреждения паренхимы легких вызванного иглой или катетером. Ретроспективный обзор литературы установил частоту развития пневмоторакса в 2% при проведении 703 процедур. В эти случаи включен один напряженный пневмоторакс, который последовал после использования теста потери сопротивления для определения интраплеврального пространства. Другие описанные причины были связаны с механической вентиляцией [4, 82], неожиданными движениями пациента [83], типом иглы, жестким катетером и заведением катетера на большое расстояние [84]. Всего этого можно избежать, уделяя пристальное внимание методике, описанной в нашем первом обзоре, использованию иглы Tuohy, мягких тупых катетеров, заводимых на небольшую длину.

Вполне вероятно, что истинная встречаемость пневмоторакса никогда не будет известна. Это осложнение может встречаться чаще, чем сообщается, так как не во всех случаях сообщается, и малые пневмотораксы могут быть не обнаруживаемыми симптоматически при клиническом обследовании и не видны на обычной рентгенограмме грудной клетки. Кроме того, частота их может быть снижена использованием безопасного метода идентификации интраплеврального пространства, предотвращения засасывания воздуха. Это, конечно, хорошо, что многие анестезиологи знакомы с безопасной техникой и используют ее регулярно, без осложнений.

Особую озабоченность у анестезиолога вызывает потенциальная для любого пневмоторакса возможность расширяться при использовании закиси азота как компонента анестезии. Всегда необходимо сохранять высокую бдительность в этом отношении. Strømskag и соавт. считают, что обычный рентгеновский контроль является обязательным после процедуры [81]. Тем не менее, однозначного мнения нет. Некоторые выступают за ренгенконтроль только, если есть подозрение на развитие значительного пневмоторакса. Один из авторов и его коллеги [26] рекомендуют мониторинг жизненно важных параметров и сатурации в послеоперационной палате, регулярное наблюдение и возможность выполнить снимок больному при необходимости.

Системная токсичность местных анестетиков стала другой серьезной проблемой для анестезиолога при выполнении любого регионального анестезиологического пособия. Ее распространенность сообщается как 1,3% [81]. Плазменные концентрации местных анестетиков во время интраплеврального введения, как известно,  заметно различаются. Признаки и симптомы токсического действия МА на ЦНС были зарегистрированы и во время интраплевральных блоков, но это редкое явление. Также не было никаких сообщений о кардиотоксичности местных анестетиков при их интраплевральном введении.

Трудно интерпретировать значение концентрации местных анестетиков в плазме после регионарной анестезии. Хотя, по оценкам, плазменный порог концентрации бупивакаина, ассоциированный с началом центральной нейротоксичности, как правило, составляет 2-4 mg.ml -1, клинику токсического действия нередко можно увидеть с концентрацией ниже или выше этого диапазона [85]. Вполне возможно, что скорость изменения концентрации анестетика в плазме крови является более важной в развитии клинической токсичности, чем абсолютные концентрации препарата  в крови [86, 87]. Многие авторы обычно используют для местной анестезии растворы, содержащие адреналин, как правило, в концентрации 1: 200 000. Помимо того, что адреналин может помочь обнаружить случайное внутрисосудистое введение (произойдет немедленное повышение частоты сердечных сокращений), он также может задержать всасывание и снизить максимальную концентрацию местных анестетиков в плазме [44, 88, 89], хотя не все исследования подтверждают это [11].

Случайное прямое внутривенное введение бупивакаина приводило к судорогам при его концентрации в плазме крови 2,3 μg.ml 1 и 3,0 μg.ml -1. Оба осложнения произошли при эпидуральной анестезии. Исследования обычно цитируют пик концентрации в плазме и время достижения этой концентрации. Оба эти индекса демонстрируют значительную вариацию [4, 90]. Как и следовало ожидать, пик концентрации в плазме крови возрастает с увеличением дозы местного анестетика [6]. Использование высоких концентраций местного анестетика может сократить время до пика концентрации [91]. Концентрация МА в плазме крови будет расти и дальше, если используется повторные болюсы или непрерывная инфузия [40]. Strømskag и соавт. измеряли концентрацию в плазме артериальной крови в трех группах по 10 пациентов в  каждой, после интраплеврально вводимых болюсов по 20 мл 0,25% бупивакаина, 0,375% и 0,5%-ного, с 1: 200 000 адреналина [6]. Среднее пиковая концентрация препарата в плазме была 0,62 (0,25) -1 μg.ml, 0,82 (0,4) μg.ml 1 и 1.2 (0.44) μg.ml -1, соответственно, во всех случаях пик концентрации наступал примерно через 15 мин после инъекции. Никаких побочных эффектов не наблюдалось ни у одного из этих пациентов. Изучалась также центральная нейротоксичность после болюсного интраплеврального введения бупивакаина [55]. Симптомы головокружения, нарушения зрения и подергивание века были отмечены у двух из пяти пациентов, которые получили бупивакаин 0,75% - 30 мл. У остальных описанных симптомов не произошло, несмотря на плазменные концентрации бупивакаина 5,7 μg.ml 1 и 5,2 μg.ml -1. Нарушений деятельности после интраплевральной инъекции не наступало. Одиннадцать пациентов исследовались после инъекции бупивакаина 0,5% с адреналином 1: 100 000 в количестве 30 мл через интраплевральный катетер, в то время как они находились под наркозом, после окончания открытой холецистэктомии. Один пациент развил подергивания головы и шеи в течение 1 мин инъекции, на фоне задержки пробуждения. В этом случае измеряемая концентрация бупивакаина в плазме составила 4,9 μg.ml -1. Пациент без проблем восстановился после этого, и было предположено, что воспаление плевры в результате недавней инфекции, возможно, стало причиной быстрого всасывания бупивакаина. Среднее значение пика концентрации бупивакаина в плазме крови у других 10 пациентов было 2.07 (0.58) μg.ml -1 [92]. Симптомы ажитации, шум в ушах и тремор были зарегистрированы у больного после интраплеврального введения бупивакаина с концентрацией последнего в плазме 3,86 μg.ml -1 [85]. Этот пациент получил три болюса бупивакаина 0,5% - 20 мл через катетер в течение 6-часового периода, а затем инфузию бупивакаина 0,25% со скоростью 10 ml.h -1. Симптомы ушли с прекращением инфузии. Kastrissios и соавт. изучили восемь пациентов после холецистэктомии, у которых режим болюсного введения 20 мл бупивакаина 0,5% с адреналином каждые 6-8 часов был использован в течение 52-х часового периода. Хотя они имели концентрацию бупивакаина в плазме крови больше, чем те пациенты, которые развивали признаки центральной нейротоксичности, ни один из пациентов на самом деле  не проявил токсичность клинически [93]. Одной из причин отсутствия клинических признаков, несмотря на более высокую концентрацию МА в крови, может быть тот факт, что α1-кислота гликопротеина крови, повышающегося после операции, снижает свободную фракцию бупивакаина [94]. Существует один клинический случай центральной нейротоксичности при продленной интраплевральной блокаде для обезболивания после торакотомии. Это произошло во время активной инфузии бупивакаина, когда хирург ликвидировал утечку препарата без изменения режима инфузии [85].

В целом, как видно из имеющихся доказательств, системная токсичность несет потенциальный риск, как и в случае с другими видами регионарной анестезии. Как предполагает Scott [87], развитие побочных симптомов может быть больше зависимым от темпов нарастания, чем от реальной концентрации бупивакаина в плазме. Было показано, что эффективное обезболивание может быть безопасно достигнуто за счет ограничения суммарной дозы использованием более низкой концентрацией препарата, хотя одновременно снижается продолжительность блокады. Это приводит к более низкому содержанию анестетиков в крови [6]. Бупивакаин в концентрации более 0,5% не рекомендуется [55]. У постоянной инфузии препарата есть преимущество по сравнению с болюсными дозами в том, что она обеспечивает лучшее обезболивание при значительно более низкой концентрации анестетика в крови.

Синдром Горнера может непреднамеренно возникнуть в результате блокады верхних грудных симпатических ганглиев при введении местного анестетика в положении Тренделенбурга. Следует отметить, что если интраплевральный блок в настоящее время предусмотрен для обезболивания после переломов ребер у пациентов с сочетанной травмой головы, одностороннее расширение зрачка, связанное с синдромом Горнера может запутать и усложнить распознавание черепно-мозговой травмы. Интраплевральная блокада потенциально может блокировать боль от разрыва селезенки, которую следует учитывать при обезболивании больных с травмой [95].

Смещение катетера может произойти в подкожную клетчатку, кровеносный сосуд или в паренхиму легкого, что может вызвать пневмоторакс [84]. Некоторые авторы подтверждают правильность размещения катетера инъекцией с контрастом. Это имеет смысл, если катетер предназначен для использования в течение нескольких дней. Как и у всех инвазивных процедур, есть риск внедрения инфекции, поэтому регулярно необходимы тщательно асептические условия. В литературе встречаются данные о случаях заражения при интраплевральной катетеризации. Там, где это осложнение подозревается, было бы логичным относиться к нему по той же схеме, что и при лечении инфекций от инвазивных линий или эпидуральных катетеров.

Lawnder [96] сообщил о параличе диафрагмального нерва после интраплеврального блока на открытую холецистэктомию. Диагноз был основан на возвышении правого или левого купола диафрагмы на рентгеновском снимке и отсутствии улучшения функций легких пациентов, несмотря на эффективное обезболивание. Он полностью разрешился после прекращения блока. Предлагается, что диафрагмальный нерв мог быть заблокирован где угодно вдоль его пролегания от входного отверстия в грудную полость до поверхности диафрагмы. Однако Aguilar и др. [97] утверждают, что это осложнение не часто наблюдается по двум причинам. Во-первых, используемые объемы не мигрируют к цервикальной части половины грудной клетки, где диафрагмальный нерв находится в тесной связи с плеврой, и, во-вторых, нерв лежит более внутренне в нижнем средостении и, таким образом, маловероятно, что он будет заблокирован местным анестетиком [97]. Паралич диафрагмы ставит под угрозу функцию легкого и предрасполагает к базальному ателектазу. Паралич обоих диафрагмальных нервов вследствие двустороннего интраплеврального блока может вызвать, как минимум, 50%-ое уменьшение жизненной емкости легких, в зависимости от положения пациента. Объем, концентрация местного болеутоляющего средства и положение пациента после инъекции могут способствовать этому осложнению.

Есть предположение, что кардиальная функция может подавляться при достижении местным анестетиком миокарда: непосредственно из-за поврежденного или отсутствующего перикарда или же опосредованно, в результате блокады кардиальных симпатических нервов.

Есть сообщение о случайном избыточном введении анестетика. Шприц с местным анестетиком для интраплеврального введения не был присоединен к инфузомату, но был оставлен возле пациента. Отрицательное межплевральное давление, возникшее из-за непосредственного дыхания пациента, привело к засасыванию препарата из шприца и введению 40 мл местного анестетика за 10 минут прежде, чем это было обнаружено [98]. Также были сообщения об одностороннем бронхоспазме [99], случайной эндобронхиальной инъекции [100], геморрагическом плевральном выпоте [101] и холестазе, подтвержденном клиническими и лабораторными исследованиями [102].

 

Другие анальгетики, используемые для введения в интраплевральное пространство

Местные анестетики

Бупивакаин и лидокаин были хорошо изучены, первый предпочтительней для более длительной блокады. Есть небольшие исследования в отношении применения ропивакаина или левобупивакаина, оба из которых, как кажется, привлекательнее предыдущих агентов, так как имеют низкий потенциал кардиотоксичности. Ропивакаин был использован в одном случае в качестве альтернативы бупивакаину, с целью преодолеть тахифилаксию при длительном применении [103].

Опиаты

При введении морфина в интраплевральное пространство было показано, что это не имеет дополнительных преимуществ по сравнению с его системным  действием [25, 104]. Петидин, который обладает как системным, так и местным обезболивающим действием, не был изучен в аспекте интраплеврального введения. Не были также полностью изучены эффекты добавления опиоидов в местные анестетики при ИБ.

Клонидин

Клонидин, агонист альфа-2-адренорецепторов, как известно, имеет центрально-опосредованные антиноцицептивные свойства. Было показано, что у животных это более мощный анальгетик, чем морфин [105]. Он широко используется в анестезиологической практике для повышения эффективности эпидурального и интратекального обезболивания в сочетании с местными анестетиками. Canver соавт. [106] сообщили об отличном  обезболивании без побочных эффектов при интраплевральном использовании клонидина только у двух пациентов в первые 48 ч после открытой холецистэктомии. Первая доза 300 мкг была эффективной в течение 30 минут, с последующими 150 мкг, вводимыми "по требованию".

Фенол

Фенол используется для обеспечения превосходного обезболивания у пациентов с раком, у которых ожидаемая продолжительность жизни превышает 3 месяца [71].

 

Направления дальнейших исследований

Дальнейшие испытания необходимы с целью решения вопроса, улучшает ли интраплевральный блок качество медицинской помощи в целом, улучшает ли он функциональные результаты и удовлетворенность пациентов, особенно в малоинвазивной хирургии, снижает ли он время пребывания пациента в стационаре. Необходима дальнейшая работа с методом постоянной инфузии через катетер, поиск более безопасной альтернативы бупивакаину, изучение эффектов альфа-2-агонистов, эффективности агонистов NMDA-рецепторов и стероидов, особенно для лечения хронических болей. Необходимы дополнительные исследования с целью изучения использования ИБ либо самостоятельно, либо в сочетании с указанными выше добавками в профилактике и лечении послеоперационных хронических болевых синдромов (после торакотомии, мастэктомии).  Для обучения региональным и другим методам используются компьютерные технологии в виде трехмерной анимации [107] и стендовые модели, некоторые из которых являются коммерчески доступными. Это новый перспективный инструмент для ускорения обучения регионарной анестезии. Существующее множество возможностей для такой помощи должно быть использовано для обучения интраплевральной блокаде, чтобы сократить время обучения, повысить безопасность и распространить методику.

Заключение

Интраплевральный способ введения местных анестетиков способен обеспечить эффективное обезболивание послеоперационных, острых и хронических болей, локализующихся в рамках распределения межреберных нервов. Исследования показывают, что ИБ также улучшает состояние больных при острой и хронической боли, вызывает симпатический блок, поэтому эта техника может быть использована для долгосрочного управления болью. Блок прост и относительно легко выполняется по сравнению с такими методами, как грудная эпидуральная блокада, а также требует незначительное количество специального оборудования. В ситуациях, когда проведение эпидуральной анестезии не представляется возможным или противопоказано, интраплевральная блокада может быть отличной альтернативой. Кроме того, способность этой блокады купировать поддиафрагмальную хроническую висцеральную боль, делает ее привлекательной альтернативой в сложных ситуациях. Мало анестезиологов используют эту технику на регулярной основе, поэтому не удивительно, что обучение по использованию этого метода ведется вяло. Сегодня развитие амбулаторной хирургии и увеличение перечня операций, проводимых по методике хирургии одного дня, представляют собой проблему для анестезиолога. Высокое качество обезболивания и низкая потребность в опиатах, отсутствие двигательной блокады, кардио-респираторная стабильность, минимальные побочные эффекты и низкая частота осложнений должны сделать интраплевральную блокаду привлекательной альтернативой для таких ситуаций.

 

Признательность

Мы выражаем глубокую признательность за предложения и конструктивную критику со стороны профессора H. McQuay при подготовке данного обзора.

 

Оригинал статьи:  http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2044.2007.05181.x/full


blog comments powered by Disqus

Приглашаем всех принять участие в 3-м Мировом Конгрессе Региональной Анестезии и Лечения Боли , который пройдет в Сиднее (Австралия) с 03 по 07 февраля 2013 года.

Подробнее »

Приглашаем к сотрудничеству

Русское общество регионарной анестезии (RSRA) приглашает к взаимовыгодному сотрудничеству:

  • Кафедры анестезиологии-реаниматологии медицинских ВУЗов
  • Учреждения практического здравоохранения
  • Практикующих врачей, преподавателей, студентов

Область сотрудничества: публикация статей, методических материалов и книг; размещение объявлений на сайте; участие в проведении научных исследований и многое другое.

Контакты »

В библиотеку интенсивиста: